后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折镜下与切开复位的临床研究*

李金磊,杨景帆,王燕波,刘维统

(昆明市中医医院骨伤科,云南 昆明 650051)

后交叉韧带作为膝关节重要的稳定结构,不仅是限制胫骨后移的主要约束结构,也是膝关节强度最高的韧带[1]。当膝关节过屈或过伸时及极度旋转时,后交叉韧带的张力超过其承受极限就会导致胫骨止点撕脱性骨折。切开复位内固定手术已广泛用于移位后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[2],效果较好,但容易损伤周围软组织;而采用关节镜技术治疗不仅可以达到骨折解剖复位、可靠愈合,且可以避免后期膝关节旋转不稳[3]。现将在本科室治疗的66例患者,分别行关节镜下后交韧带胫骨止点撕脱性骨折缝线桥技术与切开复位内固定术,观察对比2组的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年10月-2022年10月来本院骨科诊治的66例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者进行研究。随机平均分为2组,其中观察组33例:采用关节镜下双后内入路缝线桥技术悬吊固定治疗;对照组33例:采用切开复位内固定治疗。观察组男20例,女13例,年龄22～48岁,平均年龄(36.6±2.6)岁;术前膝关节IKDC评分为(51.4±5.4)分,膝关节功能Lysholm评分为(48.6±4.2)分。对照组男22例,女11例,年龄21～50岁,平均年龄(37.3±3.5)岁;术前膝关节IKDC评分为(51.3±4.9)分,膝关节功能Lysholm评分为(49.2±3.9)分。纳入标准:(1)经X线片及CT检查确诊为后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折;(2)既往无膝关节手术史;(3)骨折时间在2周内;(4)患者及家属签署知情同意书;(5)医院伦理委员会批准。排除标准:(1)后交叉韧带多次损伤;(2)合并前交叉韧带等多处韧带损伤;(3)合并其他部位骨折;(4)重度膝骨性关节炎;(5)妊娠哺乳期妇女。2组在年龄分布、术前膝关节IKDC评分、膝关节功能Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组

(1)麻醉成功后,取仰卧位,左大腿根部绑止血带,左膝后抽屉试验3度阳性,体表标记髌骨、髌腱、胫骨结节、内外侧关节间隙、前内及前外侧入路以及腘绳肌腱走行,左下肢常规消毒铺巾。

(2)驱血,止血带充气,取左膝前内及前外侧入路长约0.3cm,刺穿进入关节腔,关节镜探查见:关节腔内大量红色血性液体,大量3L生理盐水冲洗关节腔致镜下视野清晰;继续关节腔探查,左膝前交叉韧带连续性良好、张力良好,内外侧半月板良好,未发现游离体,后交叉韧带连续性存在、实质部分损伤、张力差;

(3)取左膝后内及后外侧入路长约0.3cm,刺穿进入关节腔,关节镜探查见:左膝滑膜增生,后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折,骨折端分离移位,清理膝关节滑膜,选用高强线予骨腱结合处穿过肌腱,取胫骨隧道外口处切口约1cm,圆刀切开皮肤,切开皮下组织,后叉胫骨定位器于胫骨内外髁后缘之间的凹槽内,约为胫骨关节面以远10mm,中线偏外侧,骨折端下方,打入克氏针,在后交叉韧带保护器下用4.5mm钻打通胫骨隧道;将高强线牵入胫骨骨道,拉紧高强线,镜下见骨折断端复位,位置良好,后交叉韧带张力明显好转。定位后交叉韧带股骨止点,打入克氏针,选用高强线由克氏针牵入股骨隧道致外口,可吸收线由克氏针牵入胫骨隧道,把高强线带入胫骨隧道致外口,加强后交叉韧带。全部拉紧高强线,镜下见骨折断端复位,位置良好,后交叉韧带张力良好。股骨隧道外口体表投影处取长约1cm切口,在外口上方约0.3mm用5.5mm可吸收复合锚钉固定高强线,胫骨隧道外口处下方约0.3mm用5.5mm的可吸收复合锚钉固定高强线,后抽屉试验证实后方稳定性良好。彻底冲洗关节腔及伤口,依次缝合各层,关节腔内注射玻璃酸钠40mg+曲安奈德1mL+盐酸利多卡因注射液5mL营养软骨润滑关节、消炎止痛,加压包扎,松止血带,左下肢支具固定制动,安返病房。

1.2.2 对照组

(1)麻醉成功后,患者取俯卧位,左大腿根部绑止血带,左下肢常规消毒铺巾。

(2)左下肢驱血,止血带充气,取左膝后侧偏内切口长约6cm,依次切开,从腓肠肌与半膜肌间隙进入,切开后方关节囊,见:后交叉韧带胫骨止点骨折,向前向上移位,后交叉韧带松弛,后交叉韧带损伤,清理断端,复位,先用2颗4.5mm近排可吸收锚钉缝合固定后叉腱-骨交界处,打结固定,锚钉缝线再用一颗5.5mm外排可吸收锚钉将骨块下压固定,直视下证实骨折解剖复位,予后交叉韧带紧缩术,活动膝关节证实骨折固定坚强,C臂透视证实骨折复位及固定良好,冲洗伤口,依次缝合各层,包扎伤口,患者取仰卧位,放松止血带,安返病房。

1.2.3 案例分享

(1)术前DR示:右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折,见图1a、1b、1C。

图1a 右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折DR片

图1b 右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折DR片

图1c 右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折DR片

(2)术前CT示:右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折,见图2。

图2 右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折CT片

(3)传统手术切开复位手术方案:见图3。

图3 传统手术切开复位手术图片

(4)关节镜下手术图片及缝线桥技术,见图4a、4b、4c。

图4a 关节镜手术图片

图4b 关节镜下图片:骨折断端分离移位

图4c 缝线桥技术示意图

(5)术后影像学表现,见图5。

图5 术后影像学图片。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术后引流量、住院时间、并发症发生率,以及术后3个月、6个月膝关节IKDC评分、膝关节功能Lysholm评分。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 观察组与对照组手术时间、术后引流量、住院时间比较

观察组手术时间、住院时间较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05);而2组术后引流量差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 观察组与对照组手术时间、术后引流量、住院时间

2.2 观察组与对照组术后并发症发生率比较

术后随访结果显示:观察组2例膝关节活动度受限,3例骨折复位不充分,并发症发生率为15.15%。对照组5例膝关节活动度受限,4例骨折复位不充分,并发症发生率为27.27%,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 观察组与对照组术后3个月、6个月IKDC评分及Lysholm评分比较

观察组术后3个月、6个月膝关节IKDC评分、膝关节功能Lysholm评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 观察组与对照组术后并发症发生率[n(%)]

表3 观察组与对照组术后3个月、6个月IKDC评分及Lysholm评分

3 讨论

后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折大多不合并其他韧带损伤,通常较为完整,是一种特殊的后交叉韧带损伤[4]。目前来说,针对后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,开放手术和微创手术均可取得较为理想的疗效[5,6]。切开复位内固定手术的优点是手术视野好,可直视下对骨块采用刚性固定,缺点:切口长、创伤大、疼痛明显、瘢痕组织增生、术后粘连,功能丧失等,且需再次手术将内固定取出,进一步增加了手术风险[7]。

Gwinner等[8]报告关节镜手术治疗膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折未出现严重并发症,未出现关节严重功能障碍,疗效可靠且术后愈合良好。王新民等[9]研究发现,与标准后内侧入路双股关节镜下缝线内固定手术,高位后内侧入路空心钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折较缝线内固定的手术的时间更短,但两种方式对术后膝关节功能改善情况无明显差异,无统计学意义。胡勇等[10]采用关节镜下经膝后外侧附加入路复位内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折取得了较好的治疗效果,术后愈合良好。

本研究中观察组术后膝关节IKDC评分、Lysholm评分及并发症发生率较对照组有明显改善,有统计学意义。关节镜下术后创伤更小,对组织损伤较少,可促进术后愈合恢复。通过比较充分体现出关节镜下缝线桥定技术的显著优势,值得进一步推广。