单侧双通道脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的短期临床疗效分析*

夏古尚,李祥林,邵建楠,卢少堃,解京明,孔庆利△

(1.楚雄彝族自治州人民医院骨科,云南 楚雄 675000;2.昆明医科大学第二附属医院骨科,云南 昆明 650101)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是脊柱外科常见病和多发病。据文献报道,LDH在我国的患病率为11%～13%[1,2]。LDH治疗以非手术治疗为主,绝大部分LDH患者可通过保守治疗得以缓解,但仍有约四分之一的患者因保守治疗效果不佳或症状反复需外科干预[3,4]。外科手术摘除突出的椎间盘髓核组织,使受压神经充分减压,从而降低或消除腰腿痛症状和改善生活质量[5]。传统的后路椎板开窗髓核摘除术(Fenestration Discectomy,FD)是最经典的手术方案。然而,FD术中需对椎旁肌进行广泛的剥离,这可能会导致肌肉缺血,从而导致术后椎旁肌萎缩、疤痕变性、残留顽固性腰痛等并发症以及患者术后满意度低[6,7]。

随着微创理念和微创技术的不断发展,经皮内镜技术已逐渐替代传统的后路椎板切除术等开放手术,成为目前治疗LDH的常规术式和首选术式[8-10],当前临床中治疗LDH常用的微创内镜技术主要有经皮椎间孔镜技术和经皮内镜下腰椎间盘切除术等。然而,单通道内镜技术手术视野较小且固定、手术效率相对较低、学习曲线较长等问题,依然困扰着脊柱外科医师开展相关技术。此外,在椎间盘游离脱垂、高髂峭、巨大椎间盘突出等患者中,经常会出现减压不彻底、症状缓解不明显等案例[11]。单侧双通道脊柱内镜(unilateral biportal endoscopy,UBE)技术与单通道内镜技术有着明显的区别,UBE技术需要建立两个通道,视野通道和工作通道不同轴,术中操作更灵活且操作空间较大,可使用传统的脊柱外科器械进行操作,具备高效性等优点,可对椎管内的各个方向进行探查,有助于实现全椎管减压[12-14]。本研究回顾性分析了本院收治的40例行UBE下髓核摘除术的单一节段LDH患者,分析总结相关临床资料,从而探讨UBE治疗LDH的短期临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2021年6月-2022年6月收治的单一节段LDH患者40例作为研究对象,其中23例男性患者,17例女性患者,年龄 35～78岁,平均年龄(56.4±10.9)岁。纳入标准:(1)明确诊断为单一节段的LDH;(2)LDH分型为脱出型、游离型、巨大突出型;(3)临床表现以下肢放射性疼痛为主,可伴或不伴有腰痛;(4)影像学检查结果与腰腿痛症状和体征相符;(5)影像学检查提示无椎弓根峡部裂,不存在腰椎滑脱或者节段不稳定等表现。排除标准:(1)存在手术禁忌症,无法耐受手术者; (2)有相同节段腰椎手术史者; (3)术后复发性LDH者;(4)合并有腰椎感染、恶性肿瘤、结核等其他疾病患者; (5)合并发育性椎管狭窄者或其他引起腰腿痛的疾病如髋关节病变、梨状肌综合征。

1.2 手术方法

患者全麻后取俯卧位。透视定位责任间隙,在棘突和椎板的交接部位作一条横线,再沿上下椎弓根内缘画一标记线,两线交点远、近端各1.5cm处做纵行手术切口。逐级扩张切口并行椎板表面软组织的充分剥离,分别建立器械操作通道和内镜观察通道,插入UBE内镜,连接生理盐水持续重力灌洗。使用射频电极剥离软组织,充分显露上、下椎板,用磨钻将椎板边缘的骨质磨薄,枪钳咬除部分椎板显露出黄韧带起、止点,再用枪钳咬除黄韧带和部分关节突内侧缘,显露出硬膜囊及同侧走行神经根。神经剥离子松解、剥离脊髓和神经根,放入神经拉钩将神经根牵向对侧显露突出的髓核组织,髓核钳摘除突出的髓核组织,行硬膜囊及神经根彻底减压。严格止血后,放置1根引流管,缝合切口,术毕。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标

记录患者基本信息、手术时间、预估失血量等;

1.3.2 疗效评价

腰腿痛采用视觉模拟评分(VAS)表示疼痛强度;采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价腰背部功能;根据 MacNab标准评估患者症状改善情况。比较手术前后的VAS评分和ODI指数,采用 MacNab评分对术后疗效进行评价。

1.3.3 术后并发症

观察并记录患者手术切口感染、硬脊膜撕裂、术后复发等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

40例患者都圆满完成UBE下髓核摘除术,神经根减压充分,均无感染、切口不愈合、硬膜外血肿。有1例患者术中并发硬膜囊撕裂,撕裂口小于5 mm,未见马尾神经疝出,未行硬膜缝合,患者术后未出现脑脊液漏、无头痛等症状;1例患者术后出现手术侧下肢神经根支配区感觉麻木和鞍区感觉减退,但下肢肌力正常,给予适当脱水减轻神经根水肿、营养神经、激素抗炎等对症治疗后,下肢症状逐渐减轻,术后3个月下肢麻木感完全消失,但术后1年仍存留鞍区感觉减退,并发症发生率为5%。手术时间为63～145 min,手术平均用时为105 min。所有患者均获得随访结果,随访时间为6～18个月,平均随访时间是12个月。在术后随访时,VAS评分及ODI指数与术前相比均有明显的改善,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。术后6个月随访时MacNab标准疗效评定:32例优、7例良、1例中,优良率为97.5%,无任何一例患者复发。典型病例的围手术期影像资料见图1。

表1 手术前后VAS评分与ODI比较

注:a、b:术前MRI示L4/L5左侧椎间盘脱出,神经根受压;c:观察通道和操作通道的切口定位示意图;d:术前C臂进行体表透视定位;e、f:术中透视确定内镜与器械的三角位置;g:术中建立的两个通道;h:直角射频等离子手术电极进行软组织清理;i:枪钳处理骨性结构;j:摘除脱出的髓核组织;k:神经根减压充分;l:摘除的髓核组织。图1 典型病例的围术期影像学资料

3 讨论

LDH是临床上最常见的脊柱退行性疾病,其手术方式主要有开放手术或微创内镜下手术。传统的开放手术治疗LDH,时常需对椎旁肌进行广泛剥离,术后易导致腰背痛、腰背部肌肉萎缩及腰椎不稳定等问题[6]。随着脊柱微创理念和微创技术的不断发展进步,微创内镜技术逐渐取代开放手术成为治疗LDH的常用方法,其具有手术切口小、术中出血量少、椎旁软组织结构保留完整、并发症低、脊柱稳定性好等优点,在临床实践中取得了不错的疗效[9]。但也存在学习曲线陡峭、视野局限、探查减压范围不足,手术效率低下等缺点[15,16]。

UBE技术于1996年由De Antoni等[17]提出,UBE技术治疗LDH需搭建两个通道,两个通道完全分离,互不干扰,操作器械和观察内镜可灵活的自由摆动,完美的弥补了单通道内镜技术的缺点[18]。观察通道没有器械和管道限制,镜头可随时调整到远离术野或充分靠近术野的位置,在充分减压的同时,显著降低神经损伤的风险;其次,UBE技术拥有独立的视觉操作视野,可以对椎管内结构进行全方位显露探查,能将突出的髓核组织彻底摘除以及使神经根充分减压、松解;另外,UBE技术可使用传统的脊柱外科后路减压手术器械进行手术,不仅保证了手术的高效性,同时还可以达到与后路开放手术相似的临床减压效果[19];最后,UBE技术行髓核摘除和减压操作可在关节突下进行,对关节突关节破坏较小,在保证充分减压的同时,使小关节得到了最大程度的保留,有效避免了因小关节破坏过多导致的节段性不稳定[20]。

UBE技术的并发症发生率约为6.7%,其中UBE手术中最常见的并发症是硬膜囊撕裂[21]。大多数时候硬膜囊撕裂较小,无需修补;而当硬膜囊撕裂较大时,可在内镜下直接修复硬膜囊,但对外科医生的技术要求较高[20]。当镜下修补困难时,应尽快结束手术或更改手术方式,防止冲洗盐水过度灌注到硬膜囊内,导致硬膜囊内压力过高、从而引发类脊髓高压综合征等并发症。

本研究40例患者都获得可靠的随诊结果,随访时间为6～18个月,平均随访时间是12个月,在术后随访时,VAS评分及ODI指数与术前相比均有明显的改善,提示UBE技术能有效降低患者的术后疼痛以及促进患者腰背功能的恢复。术后6个月随访时MacNab标准疗效评定:32例为优、7例为良、1例为中,患者的优良率为97.5%,无任何一例患者复发,提示UBE下髓核摘除术可达到较高的优良率。有1例患者术中出现硬膜囊撕裂,分析原因可能与牵拉硬脊膜与黄韧带之间的脊膜韧带有关;还有1例患者术后出现神经损伤症状,可能是因椎间盘突出巨大、神经挤压严重,松解粘连时导致神经根损伤。本研究与张伟等[22]的研究结果基本一致,证明UBE技术是治疗LDH安全且有效的手术方式。

综上所述,UBE技术在治疗LDH时具有手术切口小、组织损伤少、操作灵活、学习曲线平缓、视野清晰、减压彻底、疗效确切、术后并发症少等特点,是治疗LDH的安全有效手术方式,可达到较高的优良率,值得临床推广。