两种内踝截骨术在治疗Hepple V期距骨骨软骨损伤中的疗效对比*

李雅娟,杨登军,宁梓文,何任杰,张 红,王福科△

(昆明医科大学第一附属医院 1.运动医学科 2.精神科,云南 昆明 650032)

距骨骨软骨损伤(osteochondral lesion of the talus,OLT)多发生在踝关节创伤后,例如扭伤或骨折[1]。Hepple等[2]根据核磁显像将OLT分为五期:Ⅰ期:只有关节软骨损伤;Ⅱ期(Ⅱ A期:软骨下骨折合并关节软骨损伤和骨髓水肿;Ⅱ B期:软骨下骨折合并关节软骨损伤);Ⅲ期:分离的骨软骨片但没有移位;Ⅳ期:骨软骨片移位;Ⅴ期:软骨下骨囊肿形成。Hepple V期的OLT常可导致严重的踝关节功能障碍[3],目前的治疗方式主要包括:关节镜下微骨折术、钻孔减压术、骨软骨固定术、自体或异体骨软骨移植等[4,5]。由于Hepple V期的OLT有软骨下骨囊肿的形成,且其病灶面积通常较大(直径>1.5 cm或面积>150 mm2),因此通过内踝截骨暴露距骨骨软骨损伤区域后使用自体骨软骨马赛克移植技术是治疗Hepple V期OLT的有效方法[6],目前临床上最常用的内踝截骨方法主要包括Chevron截骨与斜型截骨[7],现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究收集本科室自2021年1月-2022年12月收治的Hepple V期OLT患者共30例,随机分为2组,其中Chevron截骨15例(男8例,女7例);斜型截骨15例(男8例,女7例)。2组患者一般资料无显著差异。本研究已取得患者同意并经过医院伦理委员会通过。

1.2 患者入选标准

纳入标准:(1)Hepple V期的OLT患者;(2)病灶区域直径>1.5cm或面积>150 mm2;(3)可配合术后随访的患者。

排除标准:(1)合并糖尿病、严重骨质疏松者;(2)合并踝关节骨折者;(3)既往踝关节手术史需翻修者。

1.3 截骨方法

Chevron截骨组[8]:于内踝内侧、内踝尖近端3cm至舟骨结节作一弧形切口,逐层分离皮肤及皮下组织,分离保护大隐静脉后暴露内踝及三角韧带,预先使用钻头在内踝尖向近端钻两个螺钉孔,在胫骨远端内侧,以胫骨穹顶上方约0.5cm的中心点作为截骨顶点,用摆锯作向下开口约150°的Chevron截骨,连同三角韧带把骨块向下翻转,外翻踝关节,充分暴露距骨穹隆。在完成自体骨软骨移植后,使用2～3枚空心钉通过预先留置的钉孔进行解剖复位,注意关节面是否平坦,随后常规缝合切口,见图1、图2。

图1 内踝Chevron截骨

图2 骨柱移植完成

斜型截骨组[9]:于内踝内侧、内踝尖近端3cm至舟骨结节作一弧形切口,逐层分离皮肤及皮下组织,分离保护大隐静脉后暴露内踝及三角韧带,预先使用钻头在内踝尖向近端钻两个螺钉孔,接近垂直于术前测量的截骨线。切开内踝前端,于踝关节近端置入骨刀以防止截骨损伤到距骨关节面,分离并保护肌腱、神经、血管等软组织后,使用摆锯进行截骨,截取厚度达骨质总厚度3/4后取出摆锯,使用骨刀小心截断软骨下骨以减少损伤关节面。在完成自体骨软骨移植后,使用2～3枚空心钉通过预先留置的钉孔进行解剖复位,注意关节面是否平坦,随后常规缝合切口,见图3、图4。

图3 内踝斜型截骨

图4 暴露距骨穹隆

1.4 术后康复方案

2组患者术后均采用踝关节支具保护,术后第二天嘱患者开始活动足趾及踝关节,加强踝泵练习预防下肢血栓形成;术后2周拆线,术后4周换成跟腱靴,逐步开始非负重的运动锻炼,术后6周开始部分负重练习,待术后3月复查X线片及CT,待骨折愈合后开始进行完全负重练习[10]。

1.5 疗效指标评价

1.5.1 患者主观评价

AOFAS踝-后足评分量表:是一种临床常用的踝关节主观功能评分,90～100分为优秀,75～89分为良好,50～74分为一般,小于50分为差。VAS疼痛评分法:是一种临床常用的疼痛评分方法,包含了0～10分的评价分值,其中0～1分表示不痛或轻微疼痛,2～4分表示轻度疼痛,5～7分表示中度疼痛,8～10分表示重度疼痛。

1.5.2 手术时长

将2组行Chevron截骨或斜型截骨的患者手术时间进行比较,评估手术时长差异。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

30例患者术后获12个月随访,无失访,切口I期愈合,无关节内感染、神经损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

2.2 主观评分结果

所有患者术后一年患肢AOFAS评分、VAS评分与术前比较有显著改善,差异有统计学意义(P<0.05);2组评分分值术前与术后分组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1、表2。

表1 患肢手术前、后VAS评分比较

表2 患肢手术前、后AOFAS评分比较

2.3 手术时长

2组手术时长相比,差异有统计学意义(P<0.05),且Chevron截骨手术时长较斜型截骨明显缩短,见图5。

图5 两种手术方案时长对比折线图

3 讨论

Hepple V期OLT严重影响患者的日常生活,其治疗也是一大难题。自体骨软骨移植是目前临床上最有效的治疗方法[11],但自体骨软骨移植技术要求骨软骨柱尽可能垂直的插入至缺损部位,垂直的骨软骨柱移植可以降低术后畸形愈合率,有助于恢复正常的踝关节力线,避免术后畸形力线所带来的二次损伤[12]。因此,为取得更好的手术视野及距骨穹隆暴露范围,临床上出现了多种内踝截骨方法,包括斜型截骨、Chevron截骨、阶梯式截骨、横行截骨、倒“U”型截骨等手术方法[13-15],其中斜型截骨和Chevron截骨是目前临床上最常用的内踝截骨方法。

斜型截骨是一种安全且简单的手术方法,然而,一些临床研究认为单纯的斜型截骨技术可导致胫骨后肌腱的损伤,并且术后内踝截骨区域畸形愈合率较高[16,17],且其术野暴露相对较差,常不能达到马赛克技术所要求的垂直骨软骨柱植入[18],另外,由于斜型截骨是一种单平面截骨术,理论上更容易出现骨折端的垂直滑动,从而影响患者术后的力线恢复及骨折愈合[19]。Chevron截骨是一种双平面的截骨方法,它可有效解决可能因单平面截骨方法所带来的术后骨折端滑动问题,另外,Chevron截骨可以充分暴露距骨的整个内侧范围,有助于取得更好的骨软骨柱移植角度[20]。一项研究认为双平面截骨可获得更好的暴露范围,但它也可导致因下肢力线改变所带来的胫骨平台负重软骨的损伤[21]。同时,一项研究对斜型截骨和Chevron截骨的力学进行了有限元分析,认为用三颗螺钉固定的Chevron截骨术是最有利的截骨方法和固定技术[22]。

本研究通过AOFAS踝与后足评分和踝关节VAS评分对2组患者进行临床疗效分析,笔者发现对于治疗OLT所采用的两种内踝截骨方法并不会对患者的预后及疗效产生影响。而Chevron截骨可以获得更大的术野暴露面积,方便进行病灶区域的自体骨软骨柱移植,另外,Chevron截骨可有效减少手术时长,减少因手术时长所带来的损伤。因此,笔者认为对于Hepple V期OLT需要内踝截骨进行自体骨软骨移植的手术中,采用Chevron截骨术是更有效的内踝截骨方法。但本研究纳入患者数量较少,缺少远期随访结果,本研究仍具有一定局限性。