单通道关节镜下治疗腕管综合征的疗效观察*

张建平,彭玉峰,莫仁杰,徐永清,金 涛

(解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科,云南 昆明 650032)

腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome,CTS)是临床中常见的周围神经卡压性病变[1]。患者初期表现为夜间正中神经支配部位(即桡侧三个半手指)的麻木、刺痛,影响夜间睡眠,后期进展为全天候疼痛、麻木、鱼际萎缩伴无力等症状。制动、腕管注射、小针刀等保守治疗对部分患者有效[2],对于保守治疗3个月以上无效的患者,通过开放手术切断腕横韧带是临床上治疗CTS的标准手术方法。然而开放手术存在创伤大,术后恢复慢,手术疤痕区疼痛,手掌柱状区疼痛(pillar pain)等问题[3]。为避免这些问题,近年来关节镜下腕横韧带切断术获得了广泛的推广。临床研究表明,关节镜手术在取得良好手术效果的同时,并不会增加术中和术后的并发症[4]。目前关节镜下治疗CTS的手术方式主要有双通道和单通道两种[5,6]。本院借鉴积水潭刘波的手术方法[7],采用自制或商业化单通道-关节镜下切断腕横韧带治疗CTS患者,取得满意的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2021年5月-2022年5月,共有16例患者(19个腕)在本院行单通道关节镜下CTS治疗。其中男性4例,女性12例;单侧13例,双侧3例(均为女性),年龄42～60岁(50.85±3.76岁),病程7～16个月(平均9.86±2.8个月)。患者均表现为桡侧三个半指麻木、刺痛及灼烧感,夜间严重,影响患者睡眠,拇指外展、对掌力量减弱,6例患者还出现大鱼际轻度萎缩;16例患者均为Tinel征、Phalen征阳性,超声和/或核磁检查证实正中神经受压,神经电生理检查表明正中神经感觉/运动传导速度减慢。所有患者均经过6个月以上制动、腕管注射治疗等保守治疗,症状无明显改善。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)手部有麻木、刺痛、无力症状;(2)夜间或清晨症状加重,影响睡眠;(3)保守治疗3个月以上无效;(4)超声、神经电生理或核磁检查明确正中神经异常。

排除标准:(1)伴有严重肩、颈部病变;(2)伴有类风湿性关节炎患者;(4)腕管内有占位组织或滑膜增生;(5)既往行腕部手术,有疤痕粘连患者;(6)伴有周围神经病变患者。

1.3 手术器材

本组患者术中使用关节镜为某公司2.7mm关节镜系统,使用通道为自制透明通道和上海某医疗器械公司提供的商业化通道,见图1。

图1 A,利用10mL注射器自制关节镜通道;B,商业化关节镜通道,包括6mm套管及内芯、铲刀、勾刀和剥离子(上海某医疗器械公司)。

1.4 手术方法

麻醉与体位:患者采用全身麻醉,取仰卧上肢外展位,使用气囊止血带。止血带充气后,紧贴掌长肌肌腱尺侧,取近端腕横纹处横行切口,长约1～1.5cm;切开皮肤软组织及筋膜,背伸腕关节,用血管钳或剥离子剥离软组织,探查腕横韧带;将自制通道或商业通道植入后,引入关节镜,直视下旋转通道,将肌腱和正中神经推向通道下方;用探勾探查横韧带远端边缘,插入组织剪(自制通道)或铲刀(商业通道),自近端向远端切断腕横韧带;取出通道,皮内缝合伤口。

术后第2 d评估伤口肿胀、淤血、手指肿痛、麻木等情况,指导患者屈伸活动手指,腕关节无需制动;患者根据手部感觉、功能康复情恢复日常工作和生活。

1.5 评价指标

记录手术切口长度、手术时间、术后恢复工作时间,并采用波士顿腕管量表(BCTQ)和视觉模拟评分量表(VAS)记录患者术前和术后6个月的评分情况。

1.6 统计学方法

2 结果

本组16例患者中,12例(14腕)采用自制通道,4例(5腕)采用商业化通道在关节镜下完成手术。16例患者均获得随访,随访时间7～19个月(平均10.25±2.49个月)。手术切口长度1～1.8cm(平均为1.36±0.18cm),见图2,单侧腕关节手术操作时间10～24min(平均为14.56±1.22min),术中无明显出血;患者术后第2 d即感到手指肿胀感消失,麻木、刺痛感减轻。患者术后第2 d即可出院。在采用自制通道手术的患者中,有1例术后第2 d即出现环指尺侧半和小指麻木情况,给予营养神经治疗4周后恢复。另1例患者术后1周发现切口皮下脓肿,返院给予切开引流治疗后恢复。所有患者均未出现拇指麻木等正中神经浅支损伤情况。患者术后恢复工作时间8～15 d(平均10.39±1.85d),患者BCTQ症状评分由术前的3.89±0.47分改善为术后6个随访时的1.35±0.18分,BCTQ功能评分由术前的2.69±0.19分改善为术后的1.28±0.12分,VAS评分由术前的4.37±0.42分改善为术后的1.61±0.16分,见表1。

图2 典型手术病例,患者女,54岁,诊断为左侧CTSA,腕横纹处手术切口;B,植入商业化通道,插入关节镜和铲刀;C,关节镜下可见横韧带和套管;D,用铲刀切断腕横韧带;E,缝合后腕部切口;F术后3周腕部切口无疤痕形成。

表1 患者术前和术后随访中的VAS评分、BCTQ症状和功能评分比较分)

3 讨论

CTS是临床中常见的周围神经卡压病变,人群发生率约为1%～5%,好发于年龄在40～60岁,女性患者显著多于男性(2-5:1)[8,9]。尽管CTS发生机制目前还不清楚,但临床研究发现,腕横韧带切断术对75%的患者有效[10]。近年来,关节镜下腕横韧带切断术在CTS的治疗中越来越受青睐。本研究即采用腕横纹处小切口,单通道关节镜下治疗了16例患者,共19个腕关节,取得了满意的临床效果。

然而,截止目前对于CTS的手术治疗方式选择仍然存在争议。美国骨科医师学会指南建议医生采用关节镜技术,而欧洲手外科指南则建议选择开放手术[1]。现有的研究报道表明,两种手术方式在神经损伤、掌浅弓损伤和肌腱损伤等不可逆性并发症发生率方面没有显著统计学差异,但采用关节镜手术的患者切口愈合更快,疤痕相关并发症更少,术后恢复生活和工作也更快[11,12];在2组纳入双侧CTS患者研究中,双侧腕关节分别采用关节镜和开放手术,结果表明术后患者双侧手腕的感觉、功能、疼痛及并发症无明显统计学差异,但有64%～80%的患者更倾向于选择关节镜手术[13,14]。本研究随访患者的反馈信息表明,更隐蔽、美观的腕横纹处横行手术切口是患者满意度提高重要因素。

关节镜下腕横韧带切断手术主要有两种术式,即近端单通道术式和远近端双通道术式。Chow等[5]在1989年报道腕近端入路联合手掌远端入路的双通道关节镜术式,而Agee等[6]于1992年报道了腕近端单通道术式。有报道认为,相较于双通道术式,单通道关节镜手术可能存在腕横韧带切除不彻底、损伤手掌部血管等风险[15]。然而,本研究结果表明,通过完善的术前准备,合适的患者选择,结合术者熟练的手术操作和手术经验,单通道关节镜手术治疗CTS能够取得良好效果而不增加并发症。

现在已发展出多种建立腕关节镜通道的相关器械[16,17]。在本组病例中,早期采用北京积水潭医院刘波的方法[7],利用自制通道完成了12例患者的治疗。自制通道制作简单、快速,不产生额外费用,但在手术中也发现肌腱、脂肪等组织容易突入通道内阻挡视野,另外使用组织剪切断横韧带时,操作空间狭窄,可能挤压正中神经。在本组病例的后期,本研究引进了上海某公司的商业化通道。该管状通道直径为6mm,置入后占用腕管空间较小,操作中使用配套的铲刀,能迅速、完整切断腕横韧带,提高了手术速度和安全性。然而从社会经济学的角度来说,商业化通道的治疗费用显著高于自制通道,对经济条件较差的患者不能适用。

本研究认为无论采用何种通道,关节镜下治疗CTS均能够取得良好的手术效果。但关节镜手术无法对腕管内占位性病变、神经黏连、滑膜增生等病变进行处理,为获得满意的治疗结果,应根据患者术前的超声和或核磁检查结果,详细评估腕管内软组织和神经病变情况,选取适合的病例。