内镜黏膜下剥离术治疗胃肠神经内分泌肿瘤的效果及对血清IL-6、CgA的影响

高金保，李飞飞，高玲

榆林市第一医院消化内科，陕西 榆林 719000

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumors，NETs)以往被认为是一种极为罕见的病变，最常见于胃肠道及胰腺[1]。近年来随着胃肠道内镜检查的广泛应用，胃肠道神经内分泌肿瘤(gastrointestinal neuroendo-crine neoplasms，GI-NENs)的检出率明显增加[2]。目前，临床上应用较多的治疗方案为内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)及内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)，ESD是在EMR微创技术基础上发展而来的内镜下微创治疗技术[3]。EMR虽可切除部分黏膜，达到治疗消化道病变的作用，但难以发现较大的病变，而ESD 技术则可明显提高病变切除范围和整块病变切除率，因其具有较高的安全性和良好的效果被逐渐应用于早期消化道肿瘤的治疗[4]。但何种方案能够使患者获取最佳临床受益尚存在争议。本研究主要分析ESD 治疗GI-NENs 的效果，并探讨其对患者血清IL-6、CgA的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2018年10 月期间榆林市第一医院消化内科收治的85 例GI-NENs患者的临床资料。纳入标准：(1)符合GI-NENs 有关诊断标准[5]；(2)病灶发生且局限于黏膜下层。排除标准：(1)合并消化道恶性肿瘤并伴有远处转移者；(2) ESD 或EMR 手术禁忌证者；(3)凝血功能障碍者；(4)严重心、肝、肺功能衰竭者。按照手术方式不同分为EDS 组(采用ESD 治疗) 41 例和EMR 组(采用EMR治疗)44例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

组别例数年龄(岁)性别 病变部位ESD组EMR组χ2/t值P值41 44 17(41.46)19(43.18)24(58.54)25(56.82)0.026 0.873 45.93±8.61 46.22±9.05 0.151 0.880 9(21.95)14(31.82)32(78.05)30(68.18)1.047 0.306男性女性胃部结直肠

1.2 治疗方法

1.2.1 ESD 组 该组患者给予ESD 治疗。患者取左侧卧位，气管插管麻醉。采用常规单通道内窥镜进行ESD 治疗，在病变病灶周围0.5 cm 处标记，在病灶黏膜下层注射生理盐水与肾上腺素和靛胭脂的混合溶液，以使病灶抬起，在标记点外使用DualKnife 做环形切开，从周围非肿瘤性黏膜和黏膜下结缔组织边缘至中心逐渐剥离病灶，然后用钳夹取回切除的标本，术后用热活检钳处理血管残端，必要时金属夹封闭创面。术中注意尽量避免损伤固有肌层，及时抽吸管腔内气体，避免其产生的压力导致穿孔，若术中出现穿孔需及时以金属夹夹闭，较大穿孔需严密缝合。切除病灶送检病理，术后常规进行抗感染，嘱咐患者清淡饮食。

1.2.2 EMR组 该组患者给予EMR治疗。患者取左侧卧位。将生理盐水溶液注射到病变黏膜下层以使其从固有肌层分离，并观察到抬升迹象，用圈套器套住病变根部后行电凝切除，并用钳夹取回切除的标本，观察创面情况，酌情采用热活检钳处理血管残端或金属夹封闭创面。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：比较两组患者的手术时间、住院时间以及手术费用等手术相关指标；(2)病变切除情况：比较两组患者切除病灶大小、病灶整块切除和完全切除等病变切除情况；(3)手术并发症：记录两组手术并发症；(4)血清IL-6、CgA水平：手术前和手术后1周，采用酶联免疫试剂盒检测血清IL-6、CgA水平；(5)病灶残留和复发情况：所有病例术后随访3年，记录两组患者病灶残留和复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较 ESD 组手术时间、住院时间长于EMR 组，手术费用多于EMR组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术相关指标比较(±s)Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups(±s)

组别ESD组EMR组t值P值例数41 44手术时间(min)39.01±4.74 14.85±2.35 30.08 0.001住院时间(d)6.72±1.12 5.46±0.79 6.026 0.001手术费用(万元)1.02±0.15 0.31±0.06 29.01 0.001

2.2 两组患者的病变切除情况比较 ESD 组切除病灶大小大于EMR组，病灶整块切除率、完全切除率高于EMR组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的病变切除情况比较[例(%)，±s]Table 3 Comparison of lesion resection between the two groups[n(%),±s]

表3 两组患者的病变切除情况比较[例(%)，±s]Table 3 Comparison of lesion resection between the two groups[n(%),±s]

组别ESD组EMR组χ2值P值例数41 44整块切除38(92.68)29(65.91)9.114 0.003完全切除35(85.37)27(61.36)6.195 0.013病灶大小(cm)1.85±0.42 1.34±0.27 6.705 0.001

2.3 两组患者的手术并发症比较 两组患者术后迟发性出血、穿孔以及皮下气肿或气腹手术并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但ESD 组患者的并发症总发生率明显高于EMR组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的手术并发症比较[例(%)]Table 4 Comparison of surgical complications between the two groups[n(%)]

2.4 两组患者手术前后的血清IL-6、CgA 水平比较 手术后，两组患者的血清IL-6、CgA 水平较术前明显降低，且ESD 组患者的血清IL-6、CgA 水平明显低于EMR组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的血清IL-6、CgA水平比较(±s)Table 5 Comparison of serum IL-6 and CgA levels between the two groups before and after surgery(±s)

表5 两组患者手术前后的血清IL-6、CgA水平比较(±s)Table 5 Comparison of serum IL-6 and CgA levels between the two groups before and after surgery(±s)

注：与EMR组术后比较，aP<0.05。Note:Compared with that in EMR group after surgery,aP<0.05.

组别ESD组90.15±8.73 54.72±6.01a 30.782 0.001 88.97±8.56 67.13±6.94 18.693 0.001 41 EMR组44术前术后t值P值术前术后t值P值14.58±2.62 6.13±0.89a 30.830 0.001 13.70±2.45 7.82±1.01 22.545 0.001 CgA(μg/L)例数时间IL-6(ng/L)

2.5 两组患者的残留率和复发率比较 随访3 年，两组患者的病灶残留率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但ESD 组患者的复发率明显低于EMR 组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者的残留率和复发率比较[例(%)]Table 6 Comparison of residual rate and recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 讨论

据报道，NENs 大约85%来源于消化道，10%来源于肺部，其他可见于泌尿系统、生殖系统等[6]。GI-NENs占NETs的55%~70%，其生长速度较缓慢，早期临床症状往往缺乏特异性，常见的包括腹胀、腹泻、腹痛以及便秘等[7]。部分患者可能忽视此类症状，从而延误诊断与治疗，因此，早发现、早治疗对于GI-NENs是十分关键的。

近年来，高分辨率内窥镜的发展使GI-NENs的检出率不断提高[8]。据报道，内镜检查诊断GI-NENs 的确诊率为92%，与病理性诊断比较差异无统计学意义(P<0.05)[9]。若在早期对GI-NENs进行治疗，患者可取得更好的预后，EMR、改良的EMR 以及ESD 是治疗GI-NENs创伤相对较小的有效方式[10]。与外科手术比较，内镜切除术具有创伤小、住院时间短、术后恢复较快以及患者生活质量更高等优点，EMR 和ESD 已被广泛应用于GI-NENs的治疗，其远期效果与外科手术相当[11]。

本研究结果显示，与EMR 组比较，ESD 组手术时间、住院时间较长，手术费用较多，差异有统计学意义(P<0.05)，表明EMR 治疗GI-NENs 在缩短手术时间以及降低治疗费用方面更加具有优势，其原因可能与ESD操作复杂、手术难度高、术后创面大有关，与既往报道具有一致性[12-13]。另外，ESD 组的病灶大于EMR组，病灶整块切除率、完全切除率高于EMR组，而术后迟发性出血、穿孔以及皮下气肿或气腹手术并发症总发生率明显高于EMR组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明ESD治疗GI-NENs疗效确切，可以完整切除较大的病灶，从而提高病变治愈率，但有出血、穿孔等并发症发生风险。分析原因，即便是直径≤10 mm 的GI-NETs 都可能位于黏膜下层，EMR 虽花费低，技术简单且相对安全，但其完全切除率较低，无法实现高度病理完全切除，与EMR 相比，ESD 可提供更大的横向和更深的垂直病灶切除范围，从而能够切除更大的病灶，整块切除以及完全切除率更高，但ESD 操作过程复杂，耗时较长，容易发生出血、穿孔等手术并发症。本研究ESD组的完全切除率为85.37%，与既往研究中报道的77.8%~100%一致[14]。ESD 组并发症发生率为21.95%，高于EMR组的4.55%，但Sun等[15]报道指出，ESD组与EMR组并发症发生率无显著差异。

CgA 是临床诊断NETs 较常用的血清标志物，其水平变化可用于辅助监测治疗疗效以及预后评估[16]。本研究中，两组血清IL-6、CgA水平手术后明显降低，ESD组血清IL-6、CgA 水平明显低于EMR 组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明ESD 手术效果更佳，有利于患者术后恢复。另外，随访结果表明，ESD 组残留率与EMR 组比较差异无统计学意义，但复发率明显低于EMR 组，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步表明ESD 治疗GI-NENs 在一次性完整切除病灶方面更具有优势，可降低病灶复发率。ESD 虽具有操作难度高，依赖专用器材以及耗时较长的缺点，但ESD 治疗GI-NENs 疗效确切，临床需结合实际选择手术方案。此外，本次研究纳入样本数量有限，随访时间较短，后续有待扩大样本以及延长随访时间进行深入研究。

综上所述，ESD 治疗GI-NENs 完整切除率高、复发率低，同时可有效降低血清IL-6、CgA水平，但手术并发症相当较多，手术费用较高，临床上应根据患者实际情况选择合适的治疗方式，为患者提供更多的治疗选择。