人口老龄化视角下我国安宁疗护的现状及展望

马曌 综述 杨帆 审校

遵义医科大学第三附属医院/遵义市第一人民医院老年科，贵州 遵义 563000

人口老龄化已成为重大社会问题，全球60岁及以上人口已达9.62亿，占总人口比重约12.8%；发达国家以年均1.9%的速度递增，发展中国家增长速度超过3%。我国人口老龄化同样加速到来，2020 年末，预计“十四五”规划期间，老年人口可达3亿；21世纪中叶可达4.87 亿，占总人口的比例上升至35%；预计2025 年前后，65岁及以上老年人口比例将达到14%[1]；如何高效合理分配有限的卫生资源，满足日益增长的医疗保障需求，实现健康老龄化目标，一直是老年医学的宗旨，故本文对我国安宁疗护的发展现状及解决方案提供参考。

1 背景

75.8 %的60 岁及以上的老年人，被一种及多种慢性病困扰，且一人多病共存现象严重；慢性病已成为我国老年人疾病负担的主要原因，远高于英国、美国、日本等国家[2]。2019年我国慢性病导致的死亡率占全国总死亡率的88.5%；增龄和衰老也会导致老年人身体功能减退和患病机会增加，致使大部分老年人的晚年生活质量降低[3]。提高生命质量已成为健康老龄化与医学领域研究和实践的重要概念和目标[4]。目前，我国健康管理大多是以慢性病为中心[5]，难以满足老年人的健康需求；老年人面临衰老、慢性病多发、老年综合征问题突出、不同程度的失能、营养不良、心理健康问题等，为多病共存的老年人或是在临终状态下提供多方面综合照料和关怀是目前最推荐的诊疗模式；由此“安宁疗护”(hospice care)则应运而生[6]。

安宁疗护由英国学者Dame Cicely Squnders 于1967 年首次提出[7]，目的是从身体、心理、精神等多方面为进入生命最后阶段的患者提供彻底的、跨学科的、以团队(专业医护人员、心理咨询师、社工、志愿者等组成[8])为基础的综合治疗；让患者能够更舒适更高质量地度过此段生命历程[9]。安宁疗护是医学人道主义精神的具体体现，根据医学人道主义核心，使患者死而无憾，生者(家属)问心无愧，是致力于科学的心理关怀和精湛的护理手段；安宁疗护符合辩证唯物主义生死观的要求。

2 国内外发展现状

2.1 国外发展现状 早在20 世纪60 年代，英国提出“安宁疗护综合诊疗模式”，并相继开展教育培训课程和“死亡课”[10]，形成了一套具有英国特色的安宁疗护体系；随后，欧美等发达国家积极响应，20世纪70年代美国建立第一所安宁疗护中心，并创建了一个支付流，即Medicare 的临终关怀福利金(medicare hospice benefits，MHB)[11]，将安宁疗护作为一门必修课程，同时将死亡教育课程作为社会性教育体系之一，逐渐完善并不断提高[12-13]。80 年代，美国专业人员编写了“The Five Wishes”，通过这种形式将“尊严死、生前预嘱和安宁疗护”普及到社区老人，提高了生命末期老人的照护质量[14]。在美国安宁疗护覆盖率高达50多个州，并拥有超过4 000个医疗保险认证的安宁疗护项目及完善的医疗保障体系[15]。20世纪90年代，澳大利亚安宁缓和医疗(Australian Association For Hospice And Palliative Care，AAHPC)构建了安宁疗护评估方法，包括5 个阶段：稳定期、不稳定期、衰退恶化期、濒死期、死亡期[16]，此方法较准确地预测患者和家属在每一阶段的资源使用情况和所需，并有助于各类安宁疗护机构服务对象准入准出标准的完善和统一[17]。1981 年，日本引进“安宁疗护”这一概念，在亚洲首先开启临终关怀服务，通过借鉴西方理念并结合自身文化，创建了符合日本传统文化的特殊诊疗模式。目前，从“以机构为中心”向“以社区与家庭为中心”转化是欧洲国家安宁疗护制度发展的共同方向。

2.2 国内发展现状 我国安宁疗护发展相对较晚，但经过多年的发展，也取得了一定成效。我国将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为“安宁疗护”[18]，其同时涉及患者和家属[19]，为疾病终末期这一特殊群体提供医疗服务，重点是减轻与健康相关的痛苦以及不适症状，帮助患者安适、有尊严地离世[20]。20世纪80年代，安宁疗护在我国台湾逐渐开展，1990年台湾地区成立了第一所安宁疗护住院机构[21]，发展至今共有200 多家社区安宁居家照顾院；已经形成了较为完善的安宁疗护服务体系。我国大陆地区安宁疗护相对缓慢，2015 年，中华护理协会成立了安宁疗护学小组[22]。中共中央、国务院印发《健康中国2030规划纲要》，将“安宁疗护”首次纳入国家健康规划。“先试点，后推广”稳步扩大安宁疗护试点，是我国医疗事业的一大特色[23]；2017 年国内实行第一批(分别位于北京市海淀区、吉林省长春市、上海市普罗区、河南省洛阳市、四川省德阳市5 个地区或城市)安宁疗护试点工作[24]，在稳中求进前提下，国家卫健委2019年5 月成功启动了第二批全国试点，确定上海市为全国安宁疗护试点省(市)，71个市(区)为安宁疗护试点市(区)[25]。因地理位置及发展水平差异，安宁疗护在各城市发展状况存在差异，如：2018 年起，西安市卫健委大力促进安宁疗护的发展，推动形成举办主体多元、服务形式多样的安宁疗护服务体系；截至2019 年末，北京全市开展安宁疗护工作的医疗机构共24家，可提供安宁疗护服务的床位647 张，其中19家已纳入医保定点机构；2020 年底，上海市实现246家社区卫生服务中心全部开展安宁疗护服务；截至2021年，德阳市14 家开展安宁疗护的机构仅设置床位198 张[26]。目前我国“医院-安宁疗护中心-社区卫生服务中心-护理院-医养结合机构”等多主体安宁疗护供给局面已初步形成，但距世界卫生组织(WHO)标准仍有极大提升空间，不管是年龄，还是疾病种类都在不断的扩大。十四五规划指出：提供智慧便捷的公共服务，提升公民在医疗卫生服务的获得感；综合考虑人均寿命提高，人口老年化趋势加快，需健全养老服务综合监管保证，安宁疗护的进一步发展在我国具有重要意义。

3 我国安宁疗护发展的困境

3.1 医务人员因素 在安宁疗护的应用中，医护人员起着关键作用，目前医护工作者对于安宁疗护的重视度及认知程度低，缺乏相关知识，这是提供优质安宁疗护的最常见障碍之一。面对死亡，医疗工作人员的内心其实是很矛盾的，一方面受限于传统伦理、文化知识等对于死亡的畏惧心理，医护人员不愿意主动提起死亡，不愿意主动护理即将死亡的患者[27]，使得安宁疗护的开展相对较慢。其次，在相对紧张的医疗环境中，沟通是医生必须具备的能力，沟通效果直接影响医患关系及后续治疗，我国医务人员目前在很大程度上缺乏与终末期患者的沟通技巧。

3.2 知晓率低及缺乏特异性 老年人经济基础普遍薄弱，受教育程度相对较低，对于安宁疗护信息的获取途径极少且不易理解，导致现阶段安宁疗护还未深入人心。值得注意的是，安宁疗护是从传统西方角度发展起来的，现阶段我国诊疗模式大都参照国外，主要有安宁疗护机构、综合性医院、医养结合等，缺乏一套适合本土宗教信仰及风俗习惯的诊疗模式[2]。

3.3 价值观不同 受传统文化及伦理道德影响，因为易对安宁疗护产生误解，家属为了避免背负“不孝”的社会舆论压力，使大多数临终患者在生命的最后阶段仍是积极治疗疾病、延长生命，却未重视生命的质量[28]；其中年龄、职业、宗教信仰、医护告知情况等都是影响患者接受安宁疗护的因素，导致医疗资源的不合理利用，以及在生命结束时对家庭造成更大的经济负担[29]。社会经济地位、家庭收入、保险状况、种族及教育和卫生知识普及均与安宁疗护参与度密切相关[30]。

3.4 难以满足需求 安宁疗护尚未在全国推广开来，加之我国是世界上老年人口数最多的国家，恶性肿瘤、心脑血管疾病等发病率亦居高不下，安宁疗护服务的提供远不能满足健康老龄化的需求。有数据显示，我国能够享受到安宁疗护服务的临终患者不足1%[31]。

3.5 学科发展晚 由于缺乏相应的教材及培训机构且高校未开展此课程；即使开展，也没有被纳入必修课程，或是因学时过少、知识点不全面，不能达到期望的效果值，从而缺乏全面发展的专业型人才；加强专业型人才培养是安宁疗护进步的基石。

4 安宁疗护的发展愿景

4.1 个人层面 家属需改变传统“孝道”观念。针对需要安宁疗护的患者，医师应避免对患者过度治疗及各种侵入操作，更应注重患者的舒适度及生活质量[32]。“安宁疗护”不是“安乐死”更不是“放弃治疗”，而是给予临终患者积极而整体的照顾、减轻患者的痛苦及家庭的负担，即使是亲人，也不能决定患者的治疗方式。当患者被确诊肿瘤或是其他难以接受的疾病时，医师需提高沟通技巧及诊疗能力，选择合适的时机、使用恰当的方式与患者或家属沟通并取得其同意，而不是隐瞒病情；但医务人员将病情告知患者时，需考虑如何避免可能产生的极端反应。普及“死亡”观念教育，有利于治疗方式的选择并树立正确生死观[33]，让“安宁疗护”这种特殊的治疗模式帮助更多的患者走完生命最后历程。

4.2 政府层面 现代医疗模式应该从“以疾病为中心”转变成“以人为中心”。政府应完善安宁疗护相关法律法规，规范安宁疗护设置标准，提高公民对安宁疗护的信任度，进一步保持决策自主性，把握其发展方向；同时应发放更多相关文件及加大宣讲力度。此外，政府需与社会力量保持全方位合作，鼓励慈善基金会、专业机构和志愿组织有序开展，在服务供给、标准化方面扮演重要角色，支持其在政策框架下自主发展，形成多元供给、应对不同类型病患需求的服务模式。安宁疗护虽已纳入国家医疗卫生体系，但我国总体中低水平收入占比大，部分老年人缺乏抗重大事件能力和经济保障，导致许多患者由于经济原因无法享有特殊的治疗方式。可在资金允许条件下，将其重要且昂贵的费用纳入医保，或是改变收费方式、收费标准，循序渐进地完善体系。积极为情况特殊或是符合条件的患者申请社会福利及经济救援[34]。可通过正规平台宣传和推广安宁疗护，开启老年人生命教育，帮助老年人树立生命质量与生命尊严的意识，让老年人更好地理解生命的意义，更坦然地面对生死[35]。目前，我国安宁疗护主要集中在一线城市，应该打破这种地区分布不均的格局；并提高专业性人员的待遇，建立人才引进以及相应的激励奖项，将患者满意度、住院时间等纳入绩效考核等，营造一个舒适的工作环境。

4.3 教育层面 加强专业人才队伍建设，学校应该促进和改善安宁疗护教育，而不应仅用统一的标准化教材和教学方法，还需理论和实践相结合；通过模拟教室、纪录片、案例分析、小组讨论和临床实习等多元化途径学习，提高学生的学习兴趣和参与度；邀请从事安宁疗护研究的专家或有经验的医务人员、护理工作者、志愿者进行专题知识讲座和质量拓展活动，通过深入教育，帮助学生改变观念。此外，还需培养具有多学科职业素养的医护人员，包括医学、社会心理学、营养学、伦理学等，培养出高素质的安宁疗护专业人才，制定并完善符合我国国情的照顾量表。利用现代互联网技术，建立安宁疗护网站，使医生更全面地了解患者的疾病及就医轨迹，实现对患者的病情动态监测，有利于安宁疗护团队更具针对性的服务[36]，从而推进安宁疗护事业的发展。

5 总结

安宁疗护体现了对临终患者医疗自主权的尊重，为其摆脱困境提供了一条新路径，能有效维护临终患者的生命尊严，同时也能促使公众树立正确的生死价值观；发展安宁疗护是“优逝”的“最后一公里”。在政府以及各个医疗机构的支持及努力下，一定打造出一个具有中国特色的安宁疗护体系，从而提高这一特殊人群的生活质量，创建一个更美好、温馨的医疗氛围及环境。