内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变36例临床分析

仲恒高，缪林，季国忠，杨丽华，蒋国斌，范志宁（.南京医科大学第二附属医院消化医学中心，江苏南京00；.江苏省人民医院内镜中心，江苏南京009）



内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变36例临床分析

仲恒高1，缪林1，季国忠1，杨丽华1，蒋国斌1，范志宁2
（1.南京医科大学第二附属医院消化医学中心，江苏南京210011；2.江苏省人民医院内镜中心，江苏南京210029）

摘要：目的评估内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早期胃癌（EGC）及癌前病变的有效性和价值。方法该院消化医学中心2012年1月-2014年1月36例EGC及癌前病变，共43处病灶，行ESD治疗，其中31处重度不典型增生、11处黏膜内癌、1处黏膜下癌。病变7处位于上段胃、15处中段胃及21处下段胃。内镜分型包括：Ⅰ（7）、Ⅱa（14）、Ⅱb（4）、Ⅱc（11）、Ⅱa+Ⅱc（4）及Ⅱc+Ⅱa（3）。结果完整切除率93.0％，治愈性切除率90.7％。病灶平均直径3.4 cm（1.3～7.5 cm），1例病变R1切除，3处病变ESD术中穿孔使用金属夹封闭成功，1例迟发性出血内镜下止血成功，1例追加外科手术。无1例发生严重并发症。结论ESD治疗EGC具有较高的完整切除率和治愈性切除率。

关键词：早期胃癌；内镜黏膜下剥离术；切除率；临床特征

胃癌发病率是全世界恶性肿瘤的第4位，在肿瘤死因中位居第2。既往胃癌治疗的主要手段是外科手术、放化疗等。随着内镜技术的发展，对于没有淋巴结转移的早期胃癌（early gastric cancer，EGC），采用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗，在国外已成为标准，是可以达到治愈性切除的微创方式。相比传统的胃大部分切除术+淋巴结清扫术，具有创伤小，恢复快，对患者消化道生理功能无破坏，而且与外科手术具有相近的生存率等优点[1-2]。ESD能否成功治疗EGC，在于其能否达到肿瘤的整块切除和完全切除，并保证无术后病灶的残留率和复发率。本院36例EGC采用ESD治疗。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择本院2012年1月-2014年1月经内镜活检，病理诊断为EGC及重度不典型增生，并行ESD治疗的患者36例。其中，男25例，女11例，共计43处病灶，平均（61.4±14.5）岁。术前常规内镜窄带成像术（narrow band imaging，NBI）、放大观察微血管形态评估病变的性质、大小和深度。对超声内镜或CT检查排除壁外肿大淋巴结。评估患者全身状况，排除麻醉和内镜操作禁忌证，并签署ESD手术治疗知情同意书。

1.2方法

完善术前检查后，患者常规采用丙泊酚静脉麻醉，侧卧位行ESD。采用GIF Q260J型胃镜（日本Olympus公司），前端安装软式透明帽（日本Olympus公司）。高频电设备为Erbotom ICC200（德国ERBE），黏膜下注射液为生理盐水+适量美兰，按1∶100 000加配肾上腺素。内镜白光确定病灶部位，采用NBI放大观察，明确病灶的边界。在距病灶边缘5 mm处使用APC标记范围。病灶边缘行黏膜下注射至黏膜隆起。在标记点外约0.5 cm处环绕病变用钩刀切开黏膜至黏膜下层，过程中随时止血。IT刀或Dual刀沿黏膜下层逐渐剥离，直至病灶完整剥脱，过程中视情况重复黏膜下注射，维持病灶充分抬举。所用器械含注射针、IT刀、Dual刀、电热止血钳。小血管出血用Dual刀或IT刀电凝止血。较大血管破裂需要电热止血钳处理。病变黏膜完整剥离后对创面显露的血管用氩离子束凝固术、止血钳烧灼，避免出现迟发性出血。ESD完整切除指的是切除的病变是一整块，不完整切除指的是病变黏膜分次多块切除或未完全切除。

术后将病灶标本用10.0％的福尔马林液固定，从口侧端向肛侧端间隔2 mm连续切割，石蜡包埋，切片，进行病理学检查。以观察肿瘤浸润深度，肿瘤是否完整切除，切缘是否残留肿瘤以及淋巴和静脉是否受累。根据病理检查结果决定是否需要进一步治疗。病理所见为标本边缘基底未暴露病变组织，无脉管浸润，癌变深度浸及未超过黏膜肌以下500μm，则达到治愈性切除标准（R0）。有脉管及淋巴管浸润、或边缘基底面可见癌变组织，浸润深度超过黏膜肌以下500μm判断为未达到治愈性切除标准（R1）。如果由于凝固损伤造成边缘基底面无法判断是否残留就定为无法评估（Rx）。基底暴露病变组织，或有脉管浸润的建议患者补充外科手术，或补充放疗及化疗。

1.3随访

患者于术后1、3、6和12个月随访，以后每年复查1次。若术后1年内镜和病理组织学检查均未发现病灶残余及复发，则认定患者治愈。

2　结果

36例患者平均手术时间（45.4±16.3）min，共切除病灶43处。病变平均直径为3.4 cm（1.3～7.5 cm）。分别为上段胃7处，中段胃15处，下段胃21处病灶。病灶位于胃窦部21处，胃角部6处，胃体部9处和胃底部7处。根据日本提出的EGC内镜下分型标准[3]：Ⅰ型（隆起型）7处；Ⅱa型（浅表隆起型）14处；Ⅱb型（浅表平坦型）4处；Ⅱc型（浅表凹陷型）11处；Ⅱa+Ⅱc4处，Ⅱc+Ⅱa3处。其中重度不典型增生31处（72.1％），黏膜内癌11处（25.6％），黏膜下癌1处（2.3％）。40个病变完整切除，完整切除率为93.0％，3例病变为分块完全切除。39处病变达到R0切除，R0切除率为90.7％。1例（2.3％）黏膜下隆起欠佳，切除病灶后，基底部切缘阳性，追加外科手术。其余病例垂直切缘及水平切缘均未发现肿瘤侵犯。术后1例患者出现迟发性出血，内镜下止血成功，为病灶整块切除患者。3例（7.0％）小穿孔经内镜下钛夹修补成功，经过短期禁食水、胃肠减压、抑酸治疗后痊愈。只有2例边缘残留，术后1个月复查发现后进行二次ESD，达到治愈性切除，其他患者1年生存情况均较好。

3　讨论

治疗EGC的方法有开放性手术即胃部分切除+淋巴结清扫或腹腔镜下淋巴结清扫术、内镜黏膜切除（endoscopicmucosal resection，EMR）和ESD术。开放性手术创伤大，而且其治疗EGC的临床疗效和ESD相似，对于EGC基本已停用此术式。EMR治疗EGC的整块切除率和完全切除率较低，导致术后病灶残留和复发率较高。因此，多数学者认为ESD比EMR治疗EGC的临床疗效更可靠，有较高的病状整块切除率和完全切除率[4-5]。评估ESD治疗有效性的两个关键因子是完整性切除率与治愈性切除率，ESD之所以比EMR的临床应用范围广，在于其能完整的切除较大的病变，手术的最终目的是要达到术后无复发。病灶达到整块切除和病灶完全切除是降低患者肿瘤残留率和复发率重要保证。本研究也表明ESD治疗EGC的整块切除率和完全切除率均较高，复发率较低[6]。

ESD是治疗EGC的微创治疗方法，但是开展ESD技术的前提是有较高的早期胃黏膜病变的检出率和掌握严格的手术适应证。胃癌ESD术的适应证：①不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；②肿瘤直径小于或等于30 mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；③肿瘤直径小于或等于30 mm，无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌；④肿瘤直径小于或等于20 mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌；⑤大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变；⑥EMR术后复发或再次行EMR困难的黏膜病变；⑦高龄、或有手术禁忌证、或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证[7]。因此，需要严格而准确的染色内镜、放大内镜、NBI和超声内镜以及腹部CT等辅助检查的综合评估，减少超适应证范围的ESD手术。对于复查过程中发现有局部复发或病变残留的病理，二次ESD可以达到完全切除和治愈性切除。本组病例中仅有1例黏膜下层浸润，完整切除率为93.0％，R0切除率为90.7％，应归功于严格的术前评估。术前通过CT、NBI、染色以及应用超声内镜评估病变的范围、浸润深度和淋巴结转移的可能性。NBI结合放大观察也可以明确识别病变黏膜的边界，并且通过病变黏膜微血管结构可以估计浸润深度，ESD术前常规应用EUS检查可排除淋巴结转移的可能性[7]。

与传统的EMR相比，ESD出血及穿孔的发生率较高。对于剥离层黏膜下可视血管进行常规电凝可以避免术中出血，可为术者提供清晰地操作视野[8]。本研究去除进行外科手术的患者，对其他患者进行术后1、3、6和12个月的跟踪随访，由于肿瘤局部复发需要13～24个月，所以本文1年的随访期偏短。

综上所述，ESD为EGC提供了一个较为安全、可靠且微创的技术方法。对于早期且无溃疡或瘢痕黏连的胃黏膜病变，ESD可以达到90.0％以上的完整性切除率和治愈性切除率，是内镜治疗技术上的巨大进步，已经获得广大医师的认可[9]。未来ESD技术应向简捷化方向发展，使一般内镜医师亦能操作，得到广泛的推广和普及。现在ESD器械方面亦有较大进展，日本已研制出能提升内镜弯曲性能的多曲度内镜（multi-bending scope）、具有多种功能的新型高频发生装置、新型切开剥离器械、经皮牵引术等[10]。ESD作为一种微创内镜手术，具有创伤小、并发症少、恢复快、疗效可靠和预后良好的优点，并具有可最大限度保护人体消化道解剖结构的完整性和生理功能等优点[11-12]。随着内镜诊疗器械的发展及ESD技术的进步，必将造福于广大的EGC患者。

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（吴静编辑）

Clinical value of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer (36 cases)

Heng-gao Zhong1,Lin Miao1,Guo-zhong Ji1,Li-hua Yang1,Guo-bing Jiang1,Zhi-ning Fan2
(1.Digestive Diseases Center,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangshu 210011,China; 2.Endoscopy Center,Jiangsu Provincial People's Hospital,Nanjing,Jiangsu 210029,China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical efficacy and value of endoscopic submucosal dissection (ESD) for early gastric cancer (EGC).Methods Clinical data of 36 EGC patients were collected from Jan.2012 to Jan.2014.43 lesions were resected under endoscopy by submucosal dissection (ESD),including 31 severe dysplasia,11 cancer intramucosal and 1 cancer submucosa.The location of tumors included 7 upper stomach,15 middle stomach and 21 lower stomach.The endoscopic types were including:Ⅰ(7),Ⅱa(14),Ⅱb(4),Ⅱc(11),Ⅱa+Ⅱc(4) andⅡc+Ⅱa(3).Results Enbloc or complete and curative resection rates were achieved 93.0 ％ and 90.7 ％.The average maximum tumor size was 3.4 cm (1.3～7.5 cm).1 case of R1resection,3 cases occurred perforation during ESD procedures,were closed by metal clips.1 case delayed bleeding was cured.Conclusion ESD was an effective treatment for EGCs with high ratio of en bloc or complete and curative resection.

Keywords:early gastric cancer; endoscopic submucosal dissection; resection rate; clinical features

收稿日期：2015-08-07

文章编号：1007-1989（2016）01-0090-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.022

中图分类号：R735.2

文献标识码：B