刘华一基于“虚、滞”治疗痞满经验

顾相如,刘华一

1.天津中医药大学,天津 301617; 2.天津市中医药研究院附属医院,天津 300120

“痞满”又名胃痞病,是以患者自觉胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒为主要临床表现的一种常见脾胃病[1]。由胃肠本身引起痞满的病变有胃肠神经官能症、胃肠功能紊乱、功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性胆囊炎等[2-4]。明清以前医家将其病因总结为外感、内伤两大类,外感有暑邪、湿邪等,内伤包括饮食所伤、七情失和等[5]。现代医家认为,本病为虚实夹杂之证,正虚为阴阳气血不足,标实为气滞、食积、寒凝、痰浊、瘀血等[6-7]。刘华一教授为天津中医药大学博士研究生导师,天津市名中医,国家中医药管理局重点专科建设单位脾胃病专科学术带头人,擅长治疗脾胃病。其根据现代人群的饮食、运动特点,在张仲景通法、温法的基础上以行气化瘀、兼以补虚法治疗痞满,取得显著疗效。笔者有幸师从刘华一教授,现将其治疗痞满的经验总结如下。

1 着眼于通,兼以扶正

张仲景在《伤寒论》中颇为详尽地论述了本病的理法方药,“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬”“伤寒中风,医反下之……心下痞硬而满”等。阐明本病为汗、下之后,内虚外滞所致脾胃之气不和,升降之机乖戾,使气痞于心下而成。刘老师以此作为古说参证,指出气血运行阻滞是本病的关键病机,因滞致虚,虚滞夹邪致脾胃升降失和,气机阻结于中焦,治疗应着眼于通,行气化瘀,燮理升降,同时酌情益气和胃,消补兼施,无问何证,均应稍加行气化瘀药物,如桔梗、枳壳、厚朴、枳实、柴胡、升麻、荷叶等。叶天士言:“上焦不行,则下脘不通。”[8]桔梗为药中之舟楫,载诸药之力上达胸中,使气机升浮,枳壳主下胸中之气,消胸中痞塞,两药合用,一升一降,使胸中之气流转条达。厚朴与枳实化裁于小承气汤,两药相伍下气除满力强。脾气不升,浊阴壅滞,亦为痞满之机,用柴胡、升麻、荷叶等升发脾气[9]。气血同源,共居脉中,气滞则血行不利,日久必瘀,用丹参、木香、三七粉等行气化瘀[10]。

脾胃虚弱是本病的根本病机,治疗时应重视补虚健脾复运。脾虚主要包括脾气虚、脾阳虚,另外还有胃阴虚,叶天士首创胃阴学说,指出“肺胃津液枯涩,因燥而不舒”[11-12]。脾气虚以人参、白术、黄芪益气健脾。“湿胜阳微”,阳微者,微在脾阳[13],脾阳不足以黄芪建中汤、理中丸温中补虚,建中焦阳气,合用苍术、豆蔻、砂仁等化湿。胃阴虚予女贞子、墨旱莲、麦冬、沙参、玉竹、石斛等甘凉濡润之品,或荷叶、淡豆豉等清养悦胃之品,使胃津得复,虚痞自消[14-15]。

2 辨证施治

2.1 寒热不调,以和理之脾为太阴湿土,属阴多病虚,虚则易生寒,胃为阳明燥土,属阳多病实,实则易积热。若中阳受损,又感受外邪,传里化热,脾寒与胃热相互搏结,清气不升,浊气不降,心下痞结而满。叶天士在《临证指南医案》中指出:“纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和。”强调脾胃病的治疗需注重升降、阴阳的调和。清代程钟龄指出,“和法”作为八法之一,不同于其他七法的专于补虚或祛邪,而是平调阴阳、寒热,补泻兼施,虚实相顾[16]。

寒象较重者,若多用温补之品则易助胃火而伤津液;热象偏重者,若多用苦寒之品则易伤脾气而生寒湿。故刘老师以《伤寒论》中半夏泻心汤为主方治疗寒热不调之证,方中黄连、黄芩苦寒,半夏、干姜辛温,配以甘平之人参、甘草、大枣,辛开苦降,调和寒热。对于体质虚弱的患者,刘老师以对药蒲公英30 g,紫苏叶15 g代替泻心汤。《本草新编》云:“蒲公英,能泻胃火,而不损土也。”“苏叶性轻而味浓,性轻则上泛,味浓则下沉,可以通达内外矣。”紫苏叶辛温,蒲公英苦寒,两药相合,寒温并用,辛苦配伍,与半夏泻心汤法效功同。

2.2 肝胃气滞,理气为要《血证论》云:“食气入胃,全赖肝木以疏泄之。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证,在所不免。”《景岳全书》云:“暴气怒伤,肝气未平而痞。”忧思恼怒,焦虑紧张,则肝郁犯脾,致脾失健运,出现胃脘胀满、堵闷、嘈杂、嗳气等症。研究表明,应激和负性情绪反应可改变中枢神经系统神经递质的释放[17],而脑肠肽是调节脑肠轴的重要物质,其功能失调可产生腹胀、腹泻等胃肠道症状[18-19]。

刘老师常以四逆散治疗该证,方中柴胡入肝胆经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,配伍枳实理气解郁,泄热破结,一升一降,疏畅气机,升清降浊[20]。酌情加入郁金、香橼、佛手、玫瑰花等疏肝解郁之品,使木气条达,脾土则安。刘老师于此证中亦常用木香,《雷公炮制药性解》言木香:“主心腹一切气疾。”木香为三焦理气要药,升降诸气,气机条畅,土得木则达,中满得除。气滞较重者,刘老师常用丁香 10 g,郁金15 g以消除胸膈滞气,两药一温一寒,一入气、一入血,一升一降,寒温并用,气血同治,升降互因,肝脾同调[21]。兼气逆嗳气频频者,加旋覆花、代赭石,旋覆花性温味咸,可降气除痞;代赭石性寒味苦,质重以降虚逆,两药合用,顺降胃气,止嗳定逆效果颇佳。

2.3 脾虚湿阻,消补兼施《圣济总论》曰:“脾象土,若虚则生寒,令人心腹胀满,水谷不消。”脾虚易生寒;水饮不化,易生痰湿;谷食不化,则成食积;痰食阻郁,郁而化热。

刘老师常在健脾的基础上根据兼邪加减用药,兼寒邪者,用辛温开散之独活、乌药,独活除寒湿,乌药消寒气。兼痰湿者,用半夏,半夏性燥,治寒湿之痰正宜,有湿则阳气滞,用防风散湿,引清阳上达。兼湿困者,用藿香、佩兰等轻灵醒脾之品芳香化湿,和理脾胃,亦可用荷叶、枇杷叶升清降浊,化湿行气。兼食积者,加炒麦芽、炒鸡内金等,炒鸡内金消食健脾,炒麦芽健脾消谷食。兼郁而化热或湿热交结者,清热与化湿并举,用黄芩、茵陈、龙胆等苦寒之品与藿香、佩兰、苍术、厚朴等辛温之品清利中焦。此外,刘老师临证善用陈皮,《本草经解》言陈皮同补气药配伍补气,同破气药配伍破气,同消痰药配伍祛痰,同消食药配伍化食,各从其类以为用也。

3 验案举隅

王某,女,62岁,2021年6月21日以“胃胀20余年,加重1年余”为主诉来诊。现病史:患者20年前无明显诱因出现胃脘胀满不适,近一年脘腹胀满堵闷加重,隐痛不适,累及腰背部,少腹坠胀,进食后诸症加剧,偶烧心,口干,平素乏力,短气,大便日1行,初成形,后稍溏,小便可。舌暗苔薄白,脉弦。予丹参饮和四君子汤加减治疗,药物组成:丹参30 g,木香10 g,砂仁10 g,党参10 g,茯苓30 g,炒白术 10 g,炒麦芽30 g,炒鸡内金10 g,乌药20 g,香橼 10 g,佛手10 g,生黄芪30 g,升麻10 g,柴胡15 g,枳壳30 g,玫瑰花10 g。7剂,日1剂,水煎服,早晚饭后温服。

2021年6月28日二诊:服上方后矢气转频,诸症较前有所缓解。舌淡暗苔薄白,脉弦细。首诊方去玫瑰花,加陈皮15 g,厚朴10 g,炒山楂15 g,川芎20 g。7剂,日1剂,水煎服,早晚饭后温服。

2021年7月5日三诊:自觉诸症明显缓解,胃脘部时有胀满,停药即复,下坠感减轻,纳少,寐可,大便正常。舌淡暗苔薄白,脉弦细。首诊方去厚朴,加玫瑰花10 g,14剂,日1剂,水煎服,早晚饭后温服。

按语:患者老年女性,痞满迁延20余年,脾胃素弱,胃脘部堵闷不适,进食后诸症加剧,大便不调,头晕,乏力,短气,少腹坠胀等皆为脾虚无力运化,气虚无力固摄所致。胃脘畏寒为兼有寒邪,舌暗苔薄白,脉弦为气滞血瘀之象,故本患者为痞满气虚夹瘀兼寒之证,治以健脾行气,化瘀消寒。刘老师以丹参饮和四君子汤为主方配伍黄芪、香橼、佛手、枳壳、玫瑰花等行气血、补脾虚,柴胡、升麻助阳益胃,升举脾气,乌药消寒,并佐以焦三仙消食复运。次诊患者腹胀减,但诸症仍在,舌质转淡,大便黏,加入陈皮、厚朴行气燥湿,三诊胀满明显好转,但停药即复,效不更方,但恐厚朴散气,换为玫瑰花,香而不散,理气和血。又服14剂后腹胀消,纳转佳,便成形。