1例危重型新型冠状病毒感染患儿气道廓清护理

柳宇鑫，王中林，明美秀，杜 岩，张晓磊，曹银银，曾 玫，张晓波，陆国平，陶金好

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

新型冠状病毒（简称“新冠”）感染以发热、干咳、乏力为主要表现，部分患者出现咽痛、鼻塞及流涕等上呼吸道感染症状，儿童症状相对成人较轻[1]。研究[2-3]显示，儿童肥胖、合并有基础性疾病是儿童感染危重型新冠的高危因素，其中合并神经系统及呼吸系统疾病是最为常见的影响因素。重型及危重型患儿通常需要行呼吸支持，在此过程中气道廓清技术（airway clearance therapy，ACT）有着举足轻重的作用。研究表明，ACT通过机械或物理方式作用于气流，能促进气管、支气管内的分泌物排出，改善通气和气体交换，减少呼吸做功，有效解决患儿肺不张、肺实变，缩短机械通气时间[4]。但在进行ACT 操作过程中产生的大量的气溶胶及飞沫会增加医务人员的感染风险[5]。已经有规范的成人医院感染防控建议及治疗流程[6-8]、重症患儿呼吸支持策略[9]，但没有针对气道廓清技术应用及医院感染防控方面提出相应的推荐意见。2022 年4 月，复旦大学附属儿科医院收治1 例危重型新冠感染患儿，本文结合此病例讨论ACT在新冠感染患儿中的应用。

1 临床资料

1.1 一般资料患儿女，7 岁，因“发热（体温最高39.5℃）、呼吸困难1 d”，于2022 年4 月19 日夜间由急救系统转至我院新冠重症监护病房。患儿既往确诊为雷特综合征，精神运动发育迟滞，近1 年呼吸肌力减退，咳嗽能力下降，痰液咳出困难，曾因肺部感染住院数次，严重时需行机械通气支持。入院时患儿体温38.6℃，心率160 次/min，呼吸35～45 次/min，血压98/65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度（SpO2）为90%（未吸氧）；呼吸急促，三凹征（+），喉部可闻及痰鸣音，听诊受限；胸段脊柱向右侧侧弯；四肢肌张力低。血常规示：白细胞9.51×109/L、血小板39×109/L、红细胞4.1×1012/L，C 反应蛋白＜8 mg/L；血气分析（未吸氧）示：pH 7.38，PaCO244.3 mmHg，PaO258.7 mmHg，乳酸为1.1 mmol/L；肝肾功能及凝血功能未见异常，余病原学检查皆为阴性。胸部CT 示两肺纹理增多，散在淡斑片、条片状渗出影，新冠核酸检测呈阳性，依据“新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）[1]”，确诊为新冠感染。

1.2 气道廓清护理经过患儿入院后予经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC），吸入氧浓度（FiO2）40%，氧流量20 L/min，并给予对症支持及抗感染治疗。患儿痰液黏稠度评估为3 度，遵医嘱予富露施（吸入用乙酰半胱氨酸溶液）雾化吸入（每8 h 1 次）。患儿在HFNC 下呼吸急促症状进行性加重，4月23日胸部CT 显示两肺炎症伴亚节段性实变（右下肺背段显著）病变较前加重，遵医嘱予体位引流（左侧卧位、俯卧位交替进行）。体位引流过程中，联合应用高频胸壁震荡（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）以促进周围气道分泌物向中心气道移动。患儿半定量咳嗽强度评分为2 分，痰液咳出困难，仅能听到较弱的咳嗽声，遵医嘱予机械辅助咳嗽设备（mechanical insufflator-exsufllator，MIE）以帮助患儿将中心气道内的分泌物排出。经上述治疗1 d 后患儿未见明显好转，胸部X 片示右上肺实变不张，遂于4月24日行纤维支气管镜检查，予生理盐水行肺泡灌洗以清除支气管内潴留的痰液。4 月26 日，患儿在HFNC（FiO260%，20 L/min）下SpO2维持在93%～95%、呼吸40～50 次/min，三凹征（+），血气分析示pH 7.36、PaCO255.1 mmHg、PaO256.3 mmHg、PaO2/FiO2=93.8 mmHg，诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，遂予气管插管、机械通气支持；给予持续性俯卧位以改善氧合，气管插管下行肺泡灌洗2 次，联合应用HFCWO、MIE 进行气道廓清。经上述措施积极治疗5 d，患儿病情渐好转，逐步下调呼吸机参数，5月1日胸部X 片示两肺斑片状渗出影及右上肺致密影较前吸收明显，5月3日患儿自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）及气囊漏气试验（cuff leakage test，CLT）通过，予拔除气管插管改鼻导管吸氧（有创机械通气第8天）。5月5日胸部X片示两肺渗出基本吸收，未吸氧下患儿生命体征平稳。5月9 日起患儿连续2 d（2次采样时间＞24 h）复查新冠病毒核酸检测ORF1ab基因和N基因，Ct值均＞35或为阴性（2次采样时间＞24 h），于5 月15 日出院（扫描文末二维码可查看该患儿治疗过程的胸部CT更多图片信息）。

2 ACT护理

2.1 基于患者评估制订气道廓清方案ACT 主要分为两类。第1 类是被动ACT，需要运用物理方法和机械设备，使患儿远端气道分泌物松动并引流到近端中央大气道，再通过气道吸引排出。第2 类是主动ACT，适合年龄偏大的儿童，他们能够很好地配合治疗师进行自主有效的气道廓清训练[11]。常用的被动气道廓清治疗手段有吸痰、胸部叩击与震颤、体位引流、呼气正压治疗、气管镜冲洗、HFCWO 和MIE。在新冠隔离病房使用ACT 时，整体上应考虑以下方面：①患儿处于负压病房，若条件受限应关闭中央空调等通风设备，开窗通风，单人收治；②做好三级防护，佩戴医用防护头罩；③操作过程中，使用密闭式吸引装置；④持续开启空气消毒器，做好环境消杀。在做好防护的基础上，气道廓清方案制订必须基于对患者的评估。Volsko[12]对临床证据进行总结，构建了气道廓清方案临床路径图（见图1），根据患儿的基础疾病、年龄及配合程度制订个体化气道廓清方案，ACT可单个或联合使用，从而达到更好的气道廓清效果。本例患儿合并有基础性疾病雷特综合征，该疾病会导致儿童生长发育迟滞、肌肉力量减退、运动能力进行性恶化[13]。该患儿目前呼吸肌力显著下降，自主气道廓清能力差，易使肺部感染进行性加重，符合清理呼吸道无效的护理诊断，这是该患儿新冠感染由重症转为危重症的最主要原因，气道廓清方案则以被动ACT为主。

图1 气道廓清方案临床路径图

2.2 体位引流贯穿治疗全程体位引流是ACT 的基础，可配合其他气道廓清疗法达到显著的治疗效果。本例患儿CT显示右下肺背段实变不张，故在机械通气后立刻进行俯卧位，并使患儿处于头低足高位。一方面，通过起到体位引流来纠正肺部的实变不张；另一方面，通过俯卧位提高肺内通气的均一性，恢复肺的顺应性，改善氧合[14]。Marraro 等[9]指出，对于新冠感染的患儿，在其进行有创通气开始后即可让其每天短时间俯卧数次，每次不超过1～2 h，有利于肺复张；而对于机械通气数天后肺不张未改善的患儿，则推荐使用12 h的俯卧位通气。

2.3 MIE 联合HFCWO 促进痰液排出本例患儿呼吸肌无力，咳嗽无效，MIE 是首选方案[15]。MIE 是通过向肺部提供正压后立即给予负压，从正压到负压的快速转换模拟正常咳嗽时的气流变化[4]。MIE 的效果与患儿配合度密切相关。该患儿精神发育迟滞，无法配合，在插管前使用MIE效果有限。随着临床症状加重，予气管插管进行机械通气支持。气管插管一方面建立了痰液引流通道，另一方面使用MIE 时对患儿配合度要求低，提升了气道廓清的效率。治疗过程中松弛痰液也是非常关键的一步，手法拍背简单易行，HFCWO效果会更佳，尤其是和MIE结合使用。HFCWO通过排痰背心快速充气和放气，产生高频间歇负压，使患儿气道内的气流发生振荡，利于周围气道分泌物向中心气道移动。因此，在使用MIE 前，应先使用HFCWO 使分泌物聚集，可以先将振动频率调整为5 Hz，然后逐步提升至10～15 Hz；振荡压力以患儿可耐受为宜，治疗时间为5 min或直到患儿想要咳嗽为止，然后再通过MIE将痰液从气道内排出，达到有效清除气道分泌物的目的[16]。英国胸科协会指出，在儿童使用MIE的过程中，将吸气压和呼气压控制在15～40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）不会对氧合产生影响，也不会让儿童产生胸痛、腹胀等不适[17]。本例患儿MIE 的正负压设定为30 cmH2O，以避免高速气流直接经人工气道进入患儿呼吸道产生气压伤。在使用MIE 的过程中，应与密闭式吸痰管相连，确保分泌物被排出后能及时被吸引进相应容器内，防止气溶胶的扩散。

2.4 肺泡灌洗提高撤机成功率经气管镜行肺泡灌洗既可以冲洗气道内潴留的痰液，也可以留取灌洗液标本送病原学检查。本例患儿在治疗过程中进行过3次经支气管镜行肺泡灌洗，来改善肺部的实变不张。进行支气管镜操作时，由于支气管镜与患儿分泌物直接接触，会导致病毒易随气溶胶扩散，造成医院感染。操作前，应做好患儿的镇静镇痛，以防止患儿呛咳。操作中，若没有人工气道，应为患儿戴上口罩，必要时可在患儿口鼻部放置负压吸引装置；若有人工气道，则应选用带有吸痰口的延长管进行操作。操作结束后，则应立即使用75%乙醇进行预处理[7]。有研究[18]显示，在HFCWO 后行肺泡灌洗，能增加气道内分泌物的清除率，缩短机械通气的时间。Anbessie 等[19]为机械通气的新冠感染患者行肺泡灌洗，发现该措施能有效改善患者氧合及肺功能，提高撤机成功率。因此，推荐有明确影像学指征的新冠感染患儿行肺泡灌洗操作。

3 小结

本例患儿合并有基础性疾病雷特综合征，气道廓清能力差，这是患儿感染新冠后病情发展为重型和危重型的主要原因。因此，对于合并基础性疾病尤其是气道廓清能力差的重症肺炎患儿，建议配合个体化的气道廓清方案进行治疗。联合使用HFCWO 与MIE 能有效清理气道内分泌物，有助于肺部感染的控制并缩短机械通气时间。对于影像学指征明确、有大面积肺实变不张的患儿来说，应尽早进行肺泡灌洗、清除气道内潴留的痰液、改善氧合及肺功能，以提高撤机成功率。