简化计算CT增强廓清率在鉴别小于4 cm的肾上腺转移瘤与肾上腺腺瘤中的价值

戴国娇，郑海澜，郑永飞，黄丹江

肾上腺腺瘤是肾上腺最常见的良性肿瘤，根据平扫CT值是否＞10 HU进行分类，平扫CT值＞10 HU者定义为肾上腺乏脂腺瘤，平扫CT值≤10 HU者为肾上腺富脂腺瘤［1-2］。肾上腺肿瘤是转移的好发部位，肾上腺转移瘤的原发灶最常来源于肺［3］，但即使是患有已知原发性肾上腺外恶性肿瘤的患者，只有26%～36%的肾上腺肿块是转移性的［4］。肾上腺富脂腺瘤与肾上腺转移瘤较易鉴别，以平扫CT值10 HU为界值，其灵敏度为55%～70%，特异度约为100%，但仍有30%～40%的肾上腺乏脂腺瘤与肾上腺转移瘤难以鉴别［5-6］。而当肾上腺偶发瘤直径＞4 cm时，恶性肿瘤的发生概率增加到70%左右［3，7-8］。国外研究针对肾上腺偶发瘤，推荐延迟15 min的扫描方式计算绝对廓清率与相对廓清率［1，7，9］，虽然特异度和灵敏度高，但是扫描时间过长。本研究旨在针对＜4 cm的单发肾上腺偶发瘤，通过简化计算CT增强廓清率的方式鉴别肾上腺转移瘤与肾上腺腺瘤，判断肾上腺是否存在转移继而评估预后和指导治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2019年12月台州市第一人民医院经临床随访证实或拟诊非肾上腺腺瘤病变后手术病理证实并行CT增强扫描的肾上腺转移瘤患者78例和肾上腺腺瘤患者50例。依据纳入和排除标准最终本研究纳入肾上腺转移瘤患者37例（肾上腺转移瘤组）和肾上腺腺瘤患者47例（肾上腺腺瘤组）；其中肾上腺转移瘤包含原发灶为肺癌患者16例、原发灶为其他肿瘤患者21例（肝癌患者4例、胃肠道肿瘤患者14例、胰腺癌患者1例、膀胱癌患者1例、涎腺癌患者1例），肾上腺腺瘤包含肾上腺乏脂腺瘤患者15例、肾上腺富脂腺瘤患者32例。纳入标准：（1）肾上腺转移瘤被临床随访证实（患者有肾上腺外恶性肿瘤的病史，肾上腺结节在1年的随访中出现了30%的大小增加/坏死/出血性改变［5］）或手术病理证实，肾上腺腺瘤均为手术病理证实；（2）患者行CT扫描增强检查；（3）获得完整临床记录。排除标准：（1）肾上腺多发结节或形态非结节状；（2）肿瘤病灶大小＞4 cm。本项研究通过台州市第一人民医院医学伦理委员会批准（编号：2021-KY003-01），研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 亚组分析 肾上腺是肿瘤转移的好发部位，而肾上腺腺瘤是肾上腺最常见的良性肿瘤，因此肾上腺转移瘤需要与肾上腺腺瘤相鉴别。肾上腺腺瘤根据平扫CT值是否＞10 HU分为肾上腺乏脂腺瘤和肾上腺富脂腺瘤，所以将肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤和肾上腺富脂腺瘤分别进行鉴别，由于肾上腺富脂腺瘤诊断的特异度及灵敏度高，肾上腺乏脂腺瘤与肾上腺转移瘤鉴别困难，而肺癌作为肾上腺转移瘤最常见的原发灶，特将肺癌肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤单独鉴别。

1.2.2 收集一般资料 收集患者年龄、性别、高血压发生情况、病灶部位（左侧/右侧）、肿瘤大小。

1.3 影像学检查 采用德国西门子公司生产的SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT机，所有患者仰卧位行CT平扫及动态增强扫描。扫描参数如下：管电压120 kV，自动mAs，螺距0.8，卷积核B30f，层厚层距3 mm，常规重建薄层1 mm，连续无间断扫描，DFOV为300 mm，矩阵为512×512。扫描范围：T11椎体扫描至左肾门。均用离子型对比剂碘海醇（含碘350 mg/ml），从肘静脉以3.0～3.5 ml/s的流率注射，剂量1.5 ml/kg。扫描获取30 s动脉期、80 s静脉期增强图像。CT图像分析由2名放射科医师使用PACS系统各自独立完成，意见不统一时协商达成一致。分析CT内容如下：（1）病灶部位（左侧、右侧）；（2）肿瘤大小（取肿瘤最大层面的最大长径和与之垂直的短径的平均值）［6］；（3）CT值测量：感兴趣区面积测量为肿瘤最大层面的全面积，反复多次测量取平均值，包括平扫CT值、增强后动脉期与静脉期CT值；（4）廓清率：绝对廓清率=（动脉期CT值-静脉期CT值）×100（/动脉期CT值-平扫CT值）；相对廓清率=（动脉期CT值-静脉期CT值）×100/动脉期CT值［10］。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。数据正态分布检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以〔M（QR）〕表示，使用Mann-Whitney U检验；二分类变量的计数资料用相对数表示，两组间比较采用χ2检验。对两组肿瘤间有统计学意义的连续变量进行受试者工作特征曲线（ROC）分析，并计算曲线下面积（AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 肾上腺转移瘤组与肾上腺腺瘤组患者、肾上腺转移瘤组与肾上腺乏脂腺瘤组患者、肾上腺转移瘤组与肾上腺富脂腺瘤组患者、肺癌肾上腺转移瘤组与肾上腺乏脂腺瘤组患者年龄、性别、高血压发生率、病灶部位及肿瘤大小比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1～4）。

表1 肾上腺转移瘤组与肾上腺腺瘤组一般资料比较Table 1 Comparison of the baseline data between the adrenal metastasis group and adrenal adenoma group

表2 肾上腺转移瘤组与肾上腺乏脂腺瘤组一般资料比较Table 2 Comparison of the baseline data between the adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

表3 肾上腺转移瘤组与肾上腺富脂腺瘤组一般资料比较Table 3 Comparison of the baseline data between the adrenal metastasis group and lipid-rich adrenal adenoma group

表4 肺癌肾上腺转移瘤组与肾上腺乏脂腺瘤组一般资料比较Table 4 Comparison of the baseline data between the lung cancer adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

2.2 平扫CT值、绝对廓清率、相对廓清率比较 肾上腺转移瘤组平扫CT值高于肾上腺腺瘤组，差异有统计学意义（P＜0.001）；肾上腺转移瘤组与肾上腺腺瘤组绝对廓清率和相对廓清率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。肾上腺转移瘤组平扫CT值高于肾上腺乏脂腺瘤组，绝对廓清率和相对廓清率低于肾上腺乏脂腺瘤组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。肾上腺转移瘤组平扫CT值及相对廓清率高于肾上腺富脂腺瘤组，差异有统计学意义（P＜0.05）；肾上腺转移瘤组与肾上腺富脂腺瘤组绝对廓清率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表7）。肺癌肾上腺转移瘤组平扫CT值高于肾上腺乏脂腺瘤组，绝对廓清率和相对廓清率低于肾上腺乏脂腺瘤组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见图1～4、表 8）。

表5 肾上腺转移瘤组与肾上腺腺瘤组平扫CT值、绝对廓清率和相对廓清率比较〔M（QR）〕Table 5 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the adrenal metastasis group and adrenal adenoma group

表6 肾上腺转移瘤组与肾上腺乏脂腺瘤组平扫CT值、绝对廓清率和相对廓清率比较〔M（QR）〕Table 6 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

表7 肾上腺转移瘤组与肾上腺富脂腺瘤组平扫CT值、绝对廓清率和相对廓清率比较〔M（QR）〕Table 7 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the adrenal metastasis group and lipid-rich adrenal adenoma group

表8 肺癌肾上腺转移瘤组与肾上腺乏脂腺瘤组平扫CT值、绝对廓清率和相对廓清率比较〔M（QR）〕Table 8 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the lung cancer adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

图1 右侧肺癌肾上腺转移瘤Figure 1 Right lung cancer adrenal metastasis

图2 右侧结肠癌肾上腺转移瘤Figure 2 Right colon cancer adrenal metastasis

图3 右侧肾上腺乏脂腺瘤Figure 3 Rightlipid-poor adrenal adenoma

图4 右侧肾上腺富脂腺瘤Figure 4 Right lipid-rich adrenal adenoma

2.3 ROC曲线分析 以结果2.2中差异有统计学意义的指标进行ROC曲线分析。在肾上腺转移瘤与肾上腺腺瘤ROC曲线分析中，平扫CT值的截断值为21.00 HU（平扫CT值＞21.00 HU为肾上腺转移瘤，平扫CT值≤21.00 HU为肾上腺腺瘤），AUC、灵敏度、特异度分别为0.894、81.1%、89.4%。在肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤ROC曲线分析中，平扫CT值的截断值为28.50 HU（平扫CT值＞28.50 HU为肾上腺转移瘤，平扫CT值≤28.50 HU为肾上腺乏脂腺瘤），AUC、灵敏度、特异度分别为0.746、64.9%、86.7%；绝对廓清率的截断值为-21.54%（绝对廓清率＞-21.54% 为肾上腺乏脂腺瘤，绝对廓清率≤-21.54% 为肾上腺转移瘤），AUC、灵敏度、特异度分别为0.733、80.0%、83.8%；相对廓清率的截断值为-9.65%（相对廓清率＞-9.65% 为肾上腺乏脂腺瘤，相对廓清率≤-9.65% 为肾上腺转移瘤），AUC、灵敏度、特异度分别为0.760、73.3%、89.2%。在肾上腺转移瘤与肾上腺富脂腺瘤ROC曲线分析中，平扫CT值的截断值为11.50 HU（平扫CT值＞11.50 HU为肾上腺转移瘤，平扫CT值≤11.50 HU为肾上腺富脂腺瘤），AUC、灵敏度、特异度分别为0.964、91.9%、100.0%；相对廓清率的截断值为-64.10%（相对廓清率＞-64.10% 为肾上腺转移瘤，相对廓清率≤-64.10% 为肾上腺富脂腺瘤），AUC、灵敏度、特异度分别为0.677、89.2%、53.1%。在肺癌肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤ROC曲线分析中，平扫CT值的截断值为29.50 HU（平扫CT值＞29.50 HU 为肺癌肾上腺转移瘤，平扫CT值≤29.50 HU为肾上腺乏脂腺瘤），AUC、灵敏度、特异度分别为0.881、81.3%、93.3%；绝对廓清率的截断值为-24.89%（绝对廓清率＞-24.89% 为肾上腺乏脂腺瘤，绝对廓清率≤-24.89% 为肺癌肾上腺转移瘤），AUC、灵敏度、特异度分别为0.721、80.0%、81.3%；相对廓清率的截断值为-10.58%（相对廓清率＞-10.58% 为肾上腺乏脂腺瘤，相对廓清率≤-10.58% 为肺癌肾上腺转移瘤），AUC、灵敏度、特异度分别为0.733、73.3%、87.5%（见图5～8）。

图5 平扫CT值鉴别肾上腺转移瘤与肾上腺腺瘤的ROC曲线Figure 5 The ROC curve of the plain CT value for distinguishing adrenal metastasis from adrenal adenoma

图6 平扫CT值、绝对廓清率和相对廓清率鉴别肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤的ROC曲线Figure 6 The ROC curve of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout in distinguishing adrenal metastasis from lipid-poor adrenal adenoma

图7 平扫CT值、相对廓清率鉴别肾上腺转移瘤与肾上腺富脂腺瘤的ROC曲线Figure 7 The ROC curve of the plain CT value and relative percentage washout in distinguishing adrenal metastasis and lipid-rich adrenal adenoma

图8 平扫CT值、绝对廓清率和相对廓清率鉴别肺癌肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤的ROC曲线Figure 8 The ROC curve of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout in distinguishing lung cancer adrenal metastasis and lipid-poor adrenal adenoma

3 讨论

在肾上腺转移瘤与肾上腺腺瘤、肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤组、肾上腺转移瘤与肾上腺富脂腺瘤组、肺癌肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤组中，各组的平扫CT值均有统计学意义，而且在肾上腺转移瘤与肾上腺富脂腺瘤组ROC曲线分析中，以平扫CT值11.50 HU为界值时，曲线下面积为0.964，具有91.9 %的灵敏度、100.0%的特异度，与既往文献［5-6］中关于平扫CT值以10 HU为界值或更小时的结果相仿。

在肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤组的绝对廓清率及相对廓清率、肾上腺转移瘤与肾上腺富脂腺瘤组的相对廓清率、肺癌肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤组的绝对廓清率及相对廓清率的中位数均为负值。这与单昌彤等［10］针对肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤研究中的相对廓清率亦为负值结果相同，表明静脉期肾上腺转移瘤、肾上腺乏脂腺瘤及富脂腺瘤多进一步强化，而少有强化减低。本研究显示相对廓清率的灵敏度和特异度均高于平扫CT值，提示对于肾上腺乏脂腺瘤与转移瘤鉴别有重要的价值。在KOROBKIN等［9］与PEÑA等［11］的研究中，对于已发现CT值大于10 HU的非增强CT肾上腺病变可在增强CT扫描上应用廓清率鉴别出肾上腺腺瘤，而不一定需要进一步随访CT扫描。

在肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤组和肺癌肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤组中，乏脂腺瘤的绝对廓清率和相对廓清率均高于肾上腺转移瘤及肺癌肾上腺转移瘤。这可能是由于肾上腺转移瘤虽然具有较高水平的血管内皮生长因子，可以通过增强血管壁的通透性影响肿瘤的强化，但血管形成及微血管密度比肾上腺腺瘤低［12-13］，而且恶性肿瘤细胞对正常动脉系统的侵犯又导致了增强作用的减少和减慢［14］。

在肾上腺转移瘤与肾上腺富脂腺瘤组中，肾上腺富脂腺瘤的相对廓清率远低于肾上腺转移瘤，基于肾上腺富脂腺瘤含胞浆内脂肪，而大多数肾上腺恶性病变不含脂肪成分［8，15］。

在肾上腺转移与肾上腺乏脂腺瘤组中，既往研究中使用60 s增强扫描，然后在15 min进行延迟增强扫描的扫描方式，以绝对廓清率60%为界值，其灵敏度为86%，特异度为82%，以相对廓清率40%为界值，其灵敏度为82%，特异度为92%［1，9］。在本研究中，肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤组ROC曲线分析中，以绝对廓清率-21.54%为界值时，其灵敏度、特异度分别为80.0%、83.8%，以相对廓清率-9.65%为界值时，其灵敏度、特异度分别为73.3%、89.2%。这表明使用本研究中的扫描方法计算廓清率鉴别肾上腺转移瘤及肾上腺乏脂腺瘤具有较高的灵敏度及特异度。

本研究存在一定的局限性。首先，这是一个回顾性研究，有不可避免的选择偏倚。其次，本研究中对感兴趣区测量采用最大层面的面积，尽管多次测量取平均值，但存在邻近组织被纳入测量区域或测量面积不能完全涵盖最大层面的可能性。最后，本研究的纳入例数较少，有待更多的样本支持本研究的结果。本研究对CT增强廓清率在鉴别肺癌肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤的效能进行分析，下一步可以探讨CT增强廓清率在鉴别不同类型的肾上腺转移瘤与肾上腺乏脂腺瘤的价值。

总而言之，本研究证实了对小于4 cm的单发肾上腺偶发瘤通过简化计算CT增强廓清率以鉴别肾上腺转移瘤与肾上腺腺瘤的可行性，对比延迟15 min的扫描方式缩短了检查时间，符合我国目前CT检查的现况。

作者贡献：戴国娇进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；郑海澜、郑永飞进行资料评估、收集；黄丹江进行质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。