预防中心静脉导管致血管导管相关感染的护理研究进展

李春雷，胡 雁，王 喆，杨马裔

（1. 复旦大学附属中山医院，上海 200032； 2. 复旦大学护理学院，上海 200032）

留置血管内导管是为患者实施诊疗时常用的医疗操作技术。置管后的患者存在发生血管导管相关感染（vessel catheter associated infection，VCAI）的风险[1]。中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是发生VCAI 的导管类型之一，也是ICU 内重症患者进行静脉给药和血流动力学监测的重要手段。研究表明[2]，VCAI 是ICU 内菌血症和败血症发生的主要原因，包括腔内、腔外和血源性3 种方式引起感染。VCAI 会对ICU内危重症患者的生命构成威胁，导致患者死亡率增加、ICU住院时间延长和医疗费用增加等不良后果。在中国，VCAI的例次感染率为2.75%～6.3%，千日导管感染率为4.0‰～9.8‰[3]。而在美国，每年使用CVC 的患者超500 万例次，发生VCAI 的患者超过25 万，这些患者中有将近8 万例来自ICU，ICU 内VCAI 患者死亡率更是高达30%，单个感染者所需的花费高达5.6 万美元，每年相关费用支出超20 亿美元[4]。早年，欧洲1 项多中心研究发现，VCAI 的千日导管感染率为1.23‰～4.2‰[5]，而在发展中国家的这一数据为6.9‰～15.2‰[6]。在中国，VCAI 已成为我国护理专科质量监测的重要指标之一，同时也是2021 年国家医疗质量和安全改进的十大目标之一[7]。多年来，随着ICU内的安全文化和感染防控工作越来越受到重视，针对VCAI的护理实践将进一步发挥重要作用。本文将围绕VCAI的相关概念、发生机制、危险因素和预防护理实践对VCAI 进行综述，以期为ICU 医护人员开展预防VCAI的临床护理实践和相关研究提供参考。

1 VCAI的概述

1.1 VCAI 的概念VCAI 是指留置血管导管期间或拔除血管导管48 h 内发生的原发性且与其他部位存在的感染无关的感染[8]。VCAI主要临床表现分为局部感染和血流感染2 类。局部感染表现为出现红、肿、热、痛、渗出等局部炎症反应。血流感染是指除局部感染的临床症状外，还可伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现。且血流感染实验室微生物检查显示外周静脉血培养细菌/真菌呈阳性，或从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌[9]。此外，除了突发寒颤、高热外，VCAI也可伴发消化道症状（如恶心、呕吐等）、心动过速、中心静脉的化脓性血栓静脉炎、血源性肺部感染、心内膜炎、持续性细菌血症或真菌血症，甚至出现败血症、休克等致命并发症[10]。一旦发生VCAI，患者死亡率将增加约25%，平均住院时间延长7 d[4]。因此，积极预防VCAI对改善患者健康结局至关重要。

1.2 VCAI 诊断标准VCAI 的诊断[11]包括疑似诊断及实验室诊断。①疑似诊断：留置血管导管期间或拔除血管导管48 h内，患者出现发热（＞38℃）、寒战、低血压或少尿等表现，且除了血管导管感染外无其他明确感染源的感染。②实验室诊断：≥1 处血培养检测出病原菌，且与其他感染无关。

1.3 VCAI诊断血培养的采集原则及方法对于保留导管的患者，为确保结果精准可靠，操作者至少采集一套静脉外周血培养，另采集一套等量的导管血培养；对于拔除导管的患者，需至少采集一套静脉外周血培养，按照无菌操作原则拔除导管后即刻剪取至少5 cm 的导管尖端，并采用Maki半定量培养法进行细菌学培养检测[12]。采集时机一般为患者寒战或发热初期，且需在抗菌药物使用前采集；采集量一般为成人每瓶8～10 mL。血培养留取方法[12]：操作者严格遵循无菌操作原则，进行静脉穿刺前皮肤规范消毒并充分待干，穿刺后不更换集血针头（如行第2 次穿刺则需更换针头），直接注入血培养瓶，轻倒血培养瓶以防止血液凝固（避免剧烈振荡）；采集完血样标本的培养瓶应在2 h之内送达实验室检测，不能及时送检者需置于室温下保存。

2 CVC致VCAI的发生机制及危险因素

2.1 CVC 致VCAI 感染的途径及首要致病菌导管接头部位及穿刺点周围皮肤细菌定植是VCAI 病原菌的主要来源。VCAI 的感染途径主要有2 种。①原发性VCAI。在穿刺过程中及穿刺后，皮肤表面细菌致导管内短到导管尖端定植从而引发局部或全身感染；病原菌污染导管接头部位和导管内腔从而致使管腔内细菌繁殖，引发血流感染。②继发性VCAI。机体其他感染灶的病原菌血性传播致导管除，吸附定植在导管壁形成不断释放病原菌进入血液的继发性感染灶，从而引起VCAI[10]。欧美国家VCAI最常见的致病菌为凝固性葡萄球菌[13]，在我国ICU 中，VCAI 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌[14]。

2.2 CVC 致VCAI 的危险因素VCAI 的危险因素大致分为患者、操作者、材料或药物、其他4 类。①患者。CVC 广泛应用于需要进行有创血流动力学监测的患者、需要输入化疗药物、高渗性溶液（如静脉营养液）、黏稠度高的液体（如血液）的患者，长期输液治疗的肿瘤患者，血液净化患者或ICU 住院患者[3,15]。蒋翠婷等[16]撰写的Meta 分析指出，年龄偏大、APACHEⅡ评分较高、合并糖尿病等基础疾病、免疫功能下降和血清白蛋白水平低下致危重症患者发生VCAI 的危险因素，置管前可通过评估患者病情以及时发现高危人群。高龄状态的患者，常伴发多种慢性基础疾病，长期留置CVC导管，致使患者自身免疫功能下降，生理功能衰退或者代谢紊乱，且ICU 环境为多重耐药菌传播的主要场所，患者发生VCAI的风险显著增加[17-18]。APACHEⅡ评分较高的患者提示病情严重，与感染预后呈负相关[18-19]。也有观点认为APACHEⅡ评分不仅可用于评估危重患者的健康状况，也可用于预测VCAI的发生风险[20]。血清白蛋白水平反应患者营养状况，低于35 g/L 时提示患者机体营养受损、组织器官生理及防御功能不足，则其VCAI 感染风险将增加[21]。此外，凝血功能异常所致的血栓生成也增加了VCAI 的发生概率。②操作者。中心静脉置管是一项侵入性有创操作，微生物及病原菌容易经过受损的皮肤进入患者血液，常见原因有医务人员无菌操作不规范或未严格执行无菌操作流程，例如皮肤消毒不彻底、导管维护或冲封管路时未行充分消毒的手频繁接触导管及导管处皮肤等[22]。研究表明，相关人员置管及维护时操作不当将导致患者血液中纤维蛋白在血管导管内表面形成纤维蛋白鞘等，为病原菌提供了有利的生长环境[23]。此外，操作人员经验不足，穿刺失败或反复穿刺造成患者局部皮下组织及血管壁受损，导致感染风险增加，比穿刺1次成功的感染风险高1.2 倍[24]。③材料与药物。CVC 的材料会影响生物膜形成、病原微生物的吸附能力及血管内血栓的合成。一项Meta[25]分析结果表明，已形成血栓的CVC 比未形成血栓的CVC 发生血流感染的风险高2.6倍，不同材料的导管感染风险系数由低到高依次为硅胶、聚氨甲基酸乙酯、聚乙烯、聚氯乙烯。导管的材料会影响细菌的吸附和生物膜的形成，不同的导管材料也是导致VCAI 的潜在因素之一[26]。长时间使用纱布或透明敷料覆盖穿刺部位容易造成局部皮肤温暖湿润，有利于局部皮肤细菌定植及导管内腔细菌被膜生长，进而引发VCAI[27]。由CVC输注的脂肪乳剂、血浆和全肠外营养等溶液是细菌良好的培养基，当带菌药物经过导管输入，细菌等微生物便迅速进入管壁开始繁殖传播，从而引发感染[18，28]。④其他：股静脉部位置管、管腔数目＞1、ICU住院时间过长和CVC 置管时间过长等也会增加VCAI的发生[29-30]。

3 预防CVC致VCAI的护理实践

今年来，全球在减少VCAI 方面取得了巨大进展，但VCAI 仍然是医疗保健相关感染（healthcare associated infection，HAI）的一个重要部分。研究发现[31-32]，以防控VCAI为宗旨的循证实践通过合理的置管、维护及质量改进等的综合实施，能降低VCAI的发生率。

3.1 选择合适的穿刺工具放置CVC 前，置管者应根据置管的目的和预计管路使用时长，并结合自身经验充分考虑感染和非感染并发症的可能性，选择适合患者的导管型号和最小管腔数量的导管[4，33-34]。置管困难患者建议在超声引导下进行静脉导管穿刺，可有效降低机械性损伤的风险[35-36]。此外，任何情况下都应选择密闭式输液系统以保证压力系统的通畅性。国外研究显示[4，37]，选择有抗菌成分的CVC（如浸渍氯己定/磺胺嘧啶银、米诺环素/利福平等的导管）、无针输液连接器和无缝线固定装置等均可降低VCAI的发生风险。陆运涛等[38]初步探究了抗菌CVC 的效果及安全性；彭慧等[39]、黄文红等[40]将无缝线固定装置应用于CVC 固定的护理实践中。目前，抗菌剂浸渍导管等新型材料尚未得到广泛使用，可能与国内缺乏相关规范、产品成本高、材料缺乏统一标准等因素有关。推动相关材料的临床应用和实证研究，将有助于临床护理人员深入了解其作用和预防VCAI的效果。

3.2 选择合适的CVC 留置部位现有证据[41-42]表明，颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉是CVC 常用的穿刺部位。颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉置管都与感染性、血栓性和机械性并发症有关，每种风险因置管部位而异。一般情况下，锁骨下静脉是降低VCAI 的优先选择。然而，在确定导管留置部位时，应综合考虑其他实际因素。如患者有凝血功能障碍或解剖学异常（如淋巴结病扭曲了正常的静脉解剖特征），则不适宜行锁骨下静脉置管。颈内静脉因其定位简单、可靠且操作难度较小而在早期置管中被应用较多。在患者病情允许的情况下，颈内静脉的留置时间应尽量控制在7 d 以内，7 d以上则应更换成锁骨下静脉留置。而在需要快速获得血管通路的紧急情况下，可选股静脉置入导管，以避免锁骨下或颈内静脉导管置入所致气胸的风险[37]。此外，对于终末期肾病或需要长期血透的患者，考虑其继发锁骨下静脉狭窄和栓塞的风险，应避免锁骨下置管，选用股静脉或颈内静脉置管。但肥胖患者禁用股静脉置管，因与颈内和锁骨下静脉相比，股静脉置管的感染和血栓并发症发生率更高[37]。近年来，关于选择腋静脉置管的研究和实例越来越多[43]，其与3大常用静脉置管部位相比，是否具有高安全性、低感染发生率等特点，还需更多高质量研究进行验证。在实际工作中，操作者应综合考虑患者是否患有基础疾病、病情严重程度、肥胖程度及置管时长和目的等，选择合适患者的最佳穿刺部位。

3.3 严格遵循无菌操作原则医护人员在置管、敷料更换、导管维护阶段都会触及患者CVC 穿刺部位，规范化和科学化的操作能有效降低各层面的感染概率。置入CVC 或进行导丝交换时，采用最大无菌屏障能够有效地保护患者免受感染的侵害，包括正确穿戴帽子、口罩、手术衣及手套，患者全身覆盖无菌巾[11，33]。规范的手卫生等不仅有助于保护VCAI易感人群，同时可节省因VCAI 导致的经济成本。当进行穿刺或更换敷料时，应保证皮肤消毒剂充分待干，适宜的消毒剂包括浓度＞0.5%的氯己定乙醇溶液、有效碘浓度＞0.5%的碘伏溶液、2%碘酊溶液和75%乙醇溶液。氯己定乙醇溶液的待干时间应＞30 s，含碘溶液待干需要1.5～2.0 min，消毒面积应超过敷料面积。导管使用期间，每次连接血管通路装置前须彻底擦拭无菌输液接头，进行机械强力消毒并充分待干[4，33]。2014 年更新的预防VCAI的策略[4]中表示，在无菌敷料选用方面，相较于标准聚氨酯敷料，洗必泰敷料不仅能降低导管末端细菌定植风险，预防短期CVC 置管患者VCAI 的发生率，也可减少长期CVC 置管患者穿刺点及导管内感染发生率，尤其是对于年龄＞2 个月、有CVC 置管的患者，建议使用含有美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）认证且符合标准的洗必泰敷料。近年来，也有研究[44]表明，含有抗菌成分的敷料（含银离子+氯己定）在预防VCAI 方面与不含抗菌成分的敷料相比，并无显著的统计学差异。对年龄＞2 个月的ICU 患者，相比于肥皂水和清水擦浴，用含2%氯己定溶液浸泡的湿巾或含2%氯己定溶液每日进行擦浴或沐浴有助于降低VCAI 的发生和耐甲氧西林葡萄球菌感染率[45]。此外，每天应检查CVC 穿刺部位敷料情况，透明敷料至少7 d 更换1 次，无菌纱布敷料则至少2 d 更换1 次，一经发现敷料松散、卷边或潮湿应立即更换[46]。冲封管的药液常规选用不含抗菌成分的生理盐水或稀肝素盐水，以避免导管堵塞，使用脉冲式冲管技术实施冲封管路（即推-停-推），采用一次性预充式冲封管液综合效果更佳。

3.4 坚持持续质量改进CVC 使用的时长被证明是VCAI 的直接影响因素，在不需要使用CVC 时应尽早予以拔除，而在无感染征象时避免常规更换或拔除导管，故应每日评估CVC 留置的必要性[4，33]。如出现静脉炎、感染、导管功能异常等表现时应尽快拔除导管；行紧急条件下置管且无菌条件未达标准要求者，需在24～48 h 内尽快移除或置入新的导管[11]。因此，培养医护人员对VCAI征象的观察、评估能力是有效预防导管感染的重要保证。实践证明，持续质量改进的干预措施有助于预防VCAI发生，实施集束化护理和应用查检表等能强化质量改进措施的实施效果[11]。同时，ICU内应保证护士人数处于合理水平，护患比合理是降低VCAI的促进因素[4，33]。

3.5 加强人员教育培训对于参与置入和维护导管的人员应制订一个结构化的资质认证流程；应对医护人员进行有关CVC 使用指征、规范置入和维护程序以及预防VCAI措施等的教育培训[33]。研究显示[47]，针对医师和护士进行系统的教育培训，干预持续时间越长，对预防VCAI 发生的效果越佳，该研究培训时间从1 d到9 个月不等，内容包括使用电子化学习模块、品管圈、线上教学、审查、员工激励及绩效监控等策略。应用多维教育培训方案，如基于模拟无针技术的培训、多维场景模拟训练等能评估VCAI的安全文化，教育内容应涉及相关专业知识、操作者的批判性思维训练、行为和精神运动技能训练等多个维度；制订一系列制度，如审查机制、设置反馈核查清单及团队每月反馈感染数据机制也能降低VCAI[48]。另外，如增加医护人员数量、实施强制报告等对持续降低VCAI发生率的作用也不可忽视[33]。

4 小结

目前关于预防VCAI的研究和证据越来越多，医护人员应充分利用现有资源，进行有效的证据应用。同时，考虑医疗地域及ICU 患者个体差异性，结合应用证据的场所及患者意愿，谨慎考虑每条证据的可行性、适宜性，以促进患者获益最大化，从而提升ICU 护理服务质量。