应用Walker经典概念分析法界定老年人跌倒恐惧内涵

曹杏玲，孙丽萍，吴金球

（1. 复旦大学附属华东医院，上海 200040； 2. 复旦大学护理学院，上海 200032）

跌倒恐惧是老年人常见的健康问题，且与不良健康结局有关[1]。研究显示，3%～85%的老年人存在跌倒恐惧[2]，跌倒恐惧不仅会降低老年人的独立性，致使其活动受限，还会增加跌倒风险，导致社交活动减少甚至生活质量下降[3]。因此，应重点关注发生率高和会导致严重后果的跌倒恐惧本质。然而，目前国内外研究较多集中在相关疾病患者跌倒恐惧的现状及影响因素上，鲜有关于跌倒恐惧概念本质的研究，且现有文献对跌倒恐惧的定义模糊不清[1]，以致其评估工具缺乏一致性，患病率出现了较大的跨距[4]。概念分析法现已被有效地用于澄清定义模糊但应用广泛的概念，Walker 等[5-6]提出的经典概念分析法是最为常用的概念分析方法之一。鉴于此，本研究旨在应用该方法对跌倒恐惧进行概念分析，明晰其属性及因果关系，区分与之易混淆的概念，为今后跌倒恐惧的相关研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 分析方法Walker 经典概念分析法（classical concept analysis）是Walker 等[5]通过总结归纳Wilson 的11 个分析步骤后提出的概念分析法。经典概念分析方法包括8 个研究步骤：选定概念、明确概念分析的目的、确定概念在文献中的应用、确定定义属性、分析前因和后果、构建范例、临界或相反案例、提供实证测评指标。该方法要求研究者在对选定概念进行分析时，先要进行系统检索，之后对获得的相关文献根据制订的纳排标准进行选择，从而支持研究的“可信样本”[7]。

1.2 文献研究以“跌倒恐惧”“跌倒恐惧感”“跌倒恐惧症”“恐惧跌倒”“害怕跌倒”为中文关键词，在中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库中进行检索。以“fear of falling”“tumble fear”“fall fear”“falling down phobia”为英文关键词在PubMed、Web of Science 等数据库中进行检索。检索年限从建库至2022 年1 月12日。文献语种为中文和英文。文献内容涉及跌倒恐惧相关内容之一即可纳入，如定义、测量工具、前因后果、影响因素、干预措施等。排除重复发表的、无法获取全文的文献。初步筛选出文献5 637篇，通过进一步阅读标题、摘要，删除重复文献5 596 篇，之后阅读全文，最终纳入相关文献41篇（均用于本研究采用Walker经典概念分析法界定老年人跌倒恐惧内涵），其中中文4篇、英文37篇。

2 结果

2.1 跌倒恐惧概念的提出1982 年Bhala 等[8]首次在老年患者中发现一种不寻常的精神官能症，即老年患者因害怕跌倒而拒绝独立站立或行走。然而这些患者中没有一个是因为神经肌肉原因导致的不能行走，而后经心理评估表明，这种对跌倒的强烈恐惧与其人格或智力缺陷无关，也不是由其他恐惧症引起的。Bhala认为恐惧是对主动的或想象的威胁的正常反应，当在特定情况下恐惧非常强烈时就会变成一种恐惧症，在老年患者和残疾人中，因独立站立或行走而产生强烈跌倒恐惧的情况较普遍，因此建议将这一心理问题称为“ptophobia（恐惧症）”。

2.2 跌倒恐惧概念的发展Murphy 等[9]对有过至少1次跌倒经历的老年患者研究发现，患者在被要求独立站立或在没有支撑的情况下行走时，会表现出恐惧、惊慌、犹豫不决等，并且会有抓取倾向，似乎有即将跌倒的危险，因此Murphy 认为跌倒恐惧是跌倒后综合征的主要症状。Tideiksaar 等[10]认为，跌倒恐惧是指由于害怕跌倒而不敢从事可能会造成跌倒的活动的一种心理状态，如果试着进行该活动，则可能会导致其出现焦虑、心悸等。Tinetti 等[11]将跌倒恐惧定义为避免跌倒的自我效能感或信心降低。随后，Tinetti和Powell[12]认为跌倒恐惧是指由于对跌倒持久担忧而导致的避免仍能够进行的活动。Schoene 等[13]认为，从概念上有两种不同的方法来定义跌倒恐惧。第1 种定义侧重于恐惧本身，例如，通过询问“你害怕跌倒吗？”来衡量对未来跌倒的恐惧预期；第2 种定义与Bandura[14]的自我效能感理论有关，衡量了与跌倒相关的效能感，即一个人对自己在特定活动中避免跌倒的能力有多大信心。最初文献中对于跌倒恐惧的讨论主要围绕在经历过跌倒的人群中，之后也有研究报道，存在跌倒恐惧心理的人群中有50%的人尚未经历过跌倒[2]。

2.3 跌倒恐惧的定义属性定义属性是概念包含的特征、元素或组成部分，能够使其与其他相近概念区别。通过文献研究，将跌倒恐惧的定义属性归纳为以下3个方面。

2.3.1 情绪状态即焦虑、担忧。焦虑与恐惧密切相关，部分研究者认为恐惧具有情感内涵[12,15]。老年人除了会对跌倒本身产生担忧外，还会担心自己经历跌倒后丧失功能独立性，以致不能独立站立或在日常生活活动中需要帮助[16]。

2.3.2 认知机制即对潜在威胁的主观估计和避免跌倒能力的现实评估。研究表明，跌倒恐惧不仅在经历过跌倒事件的老年人中存在，而且在从未经历过跌倒的老年人中也会存在[17]。有学者从认知角度解释，跌倒恐惧可能反映了对自身避免跌倒能力和潜在跌倒风险的现实评估[8,15]。Bhala 等[8]也认为恐惧是对主动的或想象的威胁的正常反应。

2.3.3 行为元素即活动回避。跌倒恐惧的一个非常重要的行为元素是活动回避。一方面，害怕跌倒对安全感构成了威胁，导致老年人避免活动、减少社会参与；另一方面，通过减慢步行速度、减少活动等谨慎行为来提高自我保护意识，减少跌倒伤害事件的发生[18]。

2.4 跌倒恐惧的前因后果

2.4.1 前因前置因素是在此概念之前发生的或起过影响作用的事件、条件、情景等。跌倒恐惧的前置因素包括以下4 个方面。①跌倒经历。研究表明，跌倒是跌倒恐惧产生的独立影响因素[2]，前1 个月或前1 年跌倒的经历均与跌倒恐惧的发生显著相关[19]。②人口社会学因素，包括年龄[20]、女性[21]、独居[21-22]、较高的体质量指数[23]、婚姻状况[22]、文化程度[24]等。③疾病因素，包括脑卒中、帕金森病等神经系统疾病[25]，高血压[22]，白内障[26]，青光眼[27]，骨质疏松[28]等。④心理因素，包括焦虑、抑郁等负性情绪。研究表明，焦虑、抑郁情绪与跌倒恐惧密切相关[29]。

2.4.2 后果①增加跌倒风险[30]；②减少日常活动[31]；③增加负面影响，如造成更严重的抑郁症状、降低生活满意度等[32]；④降低生活质量[33]。

2.5 跌倒恐惧相近概念辨析跌倒恐惧通常被用来指代所有与跌倒相关的心理问题，造成了文献中不同术语使用的混乱[15]。跌倒相关心理问题是一个概括性术语[34]，包括跌倒恐惧[35]、跌倒效能[11]、平衡信心[36]、结果预期[37]，各个元素虽然相关，但测量的是不同的概念结构。①跌倒效能。自我效能感是个体在特定活动领域内对自己能力的感知[14]，即一个人对自己执行特定活动能力的自信程度。跌倒效能（fall-related self-efficacy，FSe）是指个人对自己在执行特定活动中避免跌倒能力的自信程度[11]，在跌倒恐惧和活动参与之间起中介作用[38]。②平衡信心（balance confidence，BC）。BC 在概念上类似于跌倒效能，是指个人对自己在进行日常活动时保持平衡和稳定能力的信心[39]。③结果预期（outcome expectancy，OE）。OE 是对跌倒预期后果的信念（如社交尴尬、功能独立性的丧失等）[37]。以上4 者之间的结构关系复杂，建议研究人员在研究中澄清术语，并确保能够恰当地选择跌倒相关心理问题的测量方法。

2.6 构建模型案例根据文献回顾过程中存在跌倒恐惧患者的经历构建典型案例。患者，女，77 岁，夫妻同住，患有骨质疏松症，某天晚上起夜下床时因眩晕而跌倒，老伴立即拨打“120”送去医院就诊，入院后被诊断为股骨颈骨折。患者在住院期间向老伴诉说自己的焦虑，以及对再次跌倒的担忧（情绪状态：焦虑、担忧）。在进行髋关节置换手术后，由康复科医师协助康复锻炼。术后患者被要求下床活动时表现出对跌倒的极度关注，多次询问医护人员目前是否适合下床（认知机制：对潜在跌倒风险的主观估计）。出院后对患者进行电话随访，其表示经历那次跌倒事件后，在进行一些日常生活活动时对自己避免跌倒的能力不像以前有信心了，每天穿脱衣服均在床上完成、洗澡淋浴也时刻当心、阴雨天不会出门（行动回避以及对自身避免跌倒能力的现实评估）。对于该患者来说，此次跌倒不仅对其机体功能产生了负面影响，还使其产生了跌倒恐惧心理。

2.7 跌倒恐惧的实证测评指标单条目问题测量法[40]常用来报告跌倒恐惧的发生率，从单一问题（您害怕跌倒吗？）的回答中评估被调查者是否存在跌倒恐惧心理，该方法对老年患者而言简单易答，但无法区分不同程度的跌倒恐惧。另外，常用的跌倒恐惧评估工具有简明国际跌倒效能量表（Short Falls Efficacy Scale-International，Short FES-I）[41]、活动和害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly，SAFFE）[42]、图像版跌倒效能量表（Iconographical Falls Efficacy Scale，Icon-FES）[43]、修订版跌倒恐惧问卷（The Fear of Falling Questionnaire Revised，FFQ-R）[44]等。Short FES-I[41]包含7 个条目，每个条目均采用李克特4级评分法，总分7～28 分，量表的Cronbach’sα系数为0.98。目前Short FES-I 应用范围较广，在医院、社区、养老院等场所中应用普遍，经常用于测量社区老年人、脑卒中患者、骨折患者等人群的跌倒恐惧情况。

3 小结

国外对跌倒恐惧的研究起步较早，文献中对跌倒恐惧的定义和描述较多，而我国对于跌倒恐惧的相关概念较多延用国外文献中的报道，且大多数现有文献对跌倒相关心理问题的4 个术语混淆使用，对测量工具的选择也没有明确的标准。尽管跌倒恐惧的定义属性具有多维性，但我国对于跌倒恐惧的研究大多数是通过主观报告结果来测量跌倒恐惧的程度，主要是从认知角度来评估跌倒恐惧。自我报告的结果存在系统性偏倚，有学者认为应开发跌倒恐惧的客观测量工具来解决这些局限性。目前，国外部分研究通过一些生理心理监测设备及使用平衡参数、步态参数、压力中心参数等，从情绪、行为维度评估跌倒恐惧[15,45]。本研究对跌倒恐惧的相关概念进行重新梳理，提取出3 个定义属性，辨析了与之相近的概念，明确了其前因后果，并通过构建典型案例加深了对跌倒恐惧的理解，有利于澄清相关概念，为今后在该领域的研究提供参考。未来可以从跌倒恐惧的3 个维度（情绪、认知、行为）更加全面准确地测量老年人的跌倒恐惧，同时指导临床医护人员对患者的跌倒恐惧给予早期关注并进行适当的干预，从而减轻老年患者的跌倒恐惧。