1例复杂纵膈肿瘤患者姑息性切除术后并发急性呼吸衰竭护理

朱翠翠，王 岩，卢 山，王哲芸

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

纵膈肿瘤是纵膈内组织结构肿瘤性改变的统称，且以胸腺瘤（约占27.8%）最多见[1]。发生在前中纵膈的肿瘤容易侵犯上腔静脉及左右无名静脉，导致静脉回流受阻[2]，此类患者5 年内存活率为45.5%[3]。根据恶性肿瘤切除后残留肿瘤分级，恶性肿瘤切除术的根治程度可分为肿瘤完全切除（R0）、显微镜下残留（R1）和肿瘤肉眼残留（R2）3 个级别。R1 切除是指肉眼看到肿瘤切除干净，但在显微镜下仍可以看到组织切缘的肿瘤细胞。纵膈肿瘤不同的根治程度影响患者的术后生存时间，其中R1 切除术后患者5 年生存率仅为37.5%[4]。围术期康复护理是将多种基于循证的有效手段联合应用于围术期，以最大程度地保护患者的机体功能[5]。南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科监护室于2021 年10 月成功救治1 例行R1 切除的复杂纵膈肿瘤术后并发急性呼吸衰竭患者，现介绍如下。

1 病例资料

患者，女性，26岁，因“纵膈占位”于2021年10月15日收治我科。入院时患者神志清楚，体温36.2℃，心率95 次/min，血压117/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸20次/min，血氧饱和度（SpO2）为96%，面颈部及上肢肿胀。10 月19 日胸部CT 增强检查提示前中纵膈占位侵犯上腔静脉，心包内有少量心包积液。10月21日在CT 指导下行纵膈穿刺活检，病理报告示胸腺瘤。该患者于11月2日在全麻下行胸腔镜辅助下复杂纵膈肿瘤切除及无名静脉、上腔静脉人工血管置换术，根据肿瘤侵犯情况行R1 切除，同期行双侧肺楔形切除、双侧膈神经切除术。该患者术后16 h 拔除气管插管，拔管后3 h 患者呼吸浅快，呼吸频率≥40 次/min，SpO2＜90%，提示发生急性呼吸衰竭，予无创呼吸机辅助通气，期间给予呼吸功能锻炼、运动功能康复及营养支持等对症支持治疗。患者术后第2 天过渡至间断无创辅助通气联合经鼻高流量氧疗，于术后第8 天转入普通病房，术后第17天拔除左、右胸腔引流管，术后第18天顺利出院。

2 术前进行预康复锻炼

预康复是在术前进行预康复锻炼，使患者更好地承受手术应激，提高患者术后功能性运动能力[6]。预康复是加速康复外科管理的重要环节[7]。

2.1 呼吸功能训练该患者术前因纵膈肿瘤占位造成不可逆的膈神经麻痹，导致腹式呼吸消失。为补偿因膈肌损伤后腹式呼吸的不足，改善肺通气和换气状态[8]，同时为了应对患者术后可能出现的呼吸功能障碍，减少如肺不张、肺部感染等呼吸道并发症风险，该患者进行的术前预康复锻炼是以胸式呼吸为主的深呼吸运动。不同于一般胸外科术前腹式呼吸训练，术前呼吸功能锻炼可提升患者的呼吸功能储备，加快术后康复[9。术前呼吸功能锻炼方法包括以下2 种。①胸廓扩张运动：先深吸气，深吸气至无法再吸入空气时，屏气3 s，随后呼气，2 次/d、10 min/次。②呼吸形态训练：将嘴巴缩成“O”型，随后用鼻子吸气，在呼气状态下使口唇缩成“O”型，保证气体通过“O”型口唇缓慢地被呼出，3次/d、15 min/次。

2.2 营养干预营养评估和支持是预康复管理的重要环节。肿瘤可引起机体蛋白质过度消耗，降低患者自身免疫力[10]。加之患者的纵膈肿瘤已经侵犯到上腔静脉，血液回流受阻导致食管壁静脉曲张，存在消化道出血的风险。因此，针对该患者的营养干预尤为重要。依据营养风险筛查简表2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002），该患者疾病严重程度方面评分为2分；营养状态受损方面评分为1分，即该患者NRS-2002 评分为3 分，需要进行营养干预。术前给予患者足够的营养补充，增强机体抵抗力；进食过程中需避免消化道出血和加重面颈部水肿，嘱患者进食温凉、质软的少渣饮食，选择低盐、高蛋白、高热量、高维生素饮食。进食方案如下：早餐以米汤、牛奶、豆浆、松软的面包馒头为主；午餐选择软烂面条、肉沫鸡蛋羹、新鲜的嫩叶蔬菜、果汁；晚餐进食稀饭配鸡丝或无刺鱼肉。遵循少食多餐的原则，鼓励患者经口进食。

2.3 心理支持纵膈肿瘤病变侵犯到上腔静脉合并有上腔静脉梗阻症状已属晚期[11]。该患者面颈部及上肢肿胀，容貌的改变使其在人际交往中缺乏自信，当地医院建议去上一级医院治疗的提议也使其认识到疾病的严重性，而家人的支持和对手术成功的期待让患者坚定了手术治疗的信念。护理人员分享疾病成功案例，鼓励并帮助患者树立信心，以良好心态应对手术。

3 术后护理

3.1 肺康复

3.1.1 实施阶梯化氧疗患者术中双侧膈神经切除，双侧膈肌均处于麻痹、瘫痪的状态。其吸气时胸内负压增加、膈肌上升；呼气时胸内负压减少，甚至为正压，膈肌下降，这种膈肌反常运动导致患者感觉胸闷、气短，甚至出现呼吸困难[12]。因此，需要重点监测患者术后的呼吸功能。患者术后返回ICU，遵医嘱调整呼吸机模式为同步间歇指令通气模式（机械通气状态下），责任护士着重观察患者的意识及呼吸形态的变化。术后2.5 h，患者意识清楚，肌力为Ⅱ级，存在自主呼吸，定向力、认知能力良好。术后4 h，患者肌力为Ⅳ级，头部可以顺利抬离床面，结合其生命体征、术后床边胸片、双肺呼吸音、动脉血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机模式为持续气道正压通气，氧浓度设置为50%，并指导患者自主呼吸。30 min 后患者呼吸浅快，动脉血气分析示pH 为7.510、二氧化碳分压（PCO2）为22.7mmHg，提示呼吸性碱中毒。同时患者出现麻醉术后胃肠道反应，呕吐黄色胃内容物。给予患者心理护理以缓解其焦虑，并遵医嘱予患者肌肉注射盐酸甲氧氯普胺10 mg 止吐。遵医嘱调回呼吸机模式为同步间歇指令通气，静脉泵入盐酸右美托咪定24 μg/h 适当镇静，采用躁动-镇静评分量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评估患者镇静深度，维持RASS 评分为“-1分”，保证患者夜间安静休息。术后第1天晨8点停止镇静，遵医嘱继续调整呼吸机模式为持续气道正压通气，向患者解释其呼吸异常原因，告知其通过气管插管匀速呼吸，减轻其心理负担。持续气道正压通气1 h后复查动脉血气示氧分压（PO2）为121.6 mmHg、pH为7.41、PCO2为42 mmHg。协助医师拔除气管插管，并立即予患者雾化吸入，雾化吸入后予患者叩背体疗，指导其咳嗽咳痰。患者拔管后3 h出现呼吸浅快，呼吸频率≥40 次/min，SpO2＜90%，主诉胸闷症状明显，当班责任护士立即汇报医师，协助患者床上半坐位，给予其无创呼吸机辅助通气。根据血气结果调整呼吸机参数，当PO2＞100 mmHg、PCO2＜45 mmHg 时，逐步降低呼吸机氧浓度至30%。无创辅助通气期间，予患者面部粘贴减压敷料，每2 h松解无创呼吸机面罩，观察患者面部皮肤受压情况，避免器械性压力性损伤。为避免长时间无创机械通气所致呼吸肌制动，进而发生呼吸肌失用性萎缩和呼吸机依赖[13]，术后第2 天，结合患者血气分析结果和呼吸状态，遵医嘱暂停无创呼吸机辅助通气。使用经鼻高流量氧疗作为无创通气期间的氧疗方式，设置起始氧流量为35 L/min，逐步增加至55 L/min，起始FIO2为50%，逐步降低至30%。术后第3～7天，患者经医护评估生命体征平稳，氧疗方式以经鼻高流量氧疗为主、无创通气为辅，术后第8天转回普通病房。患者家属担忧其后期出院后呼吸状态，自行购买家用便携式无创呼吸机试用。遵医嘱予以遥测心电监护，选择ST模式，设置吸入氧浓度为45%、吸气压力为10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、呼气压力为4 cmH2O，护士指导协助设置无创呼吸机报警线，患者当日夜间在病房使用家用无创呼吸机2 h。夜间护士密切监测呼吸机的运行情况，调整回路配置，观察患者的神志及通气时呼吸状态的改变。术后第12 天，患者完全脱离家用无创呼吸机，改用双鼻导管吸氧（3 L/min）。术后第17天，患者未吸氧状态下SpO2≥97%。

3.1.2 呼吸训练器的使用该患者使用经鼻高浓度氧疗期间，PCO2最高达51.8 mmHg。责任护士指导其使用三球式呼吸训练器进行深度胸式呼吸训练，通过维持气道内正压来提高肺泡有效通气量、预防肺泡塌陷萎缩、改善通气效率并促进CO2排出[14]。具体方法如下：将枕头放于患者手术伤口处，呼吸训练器垂直放于与患者眼睛同高的位置，含住咬嘴缓慢吐气后慢慢地吸气，使呼吸训练器的球体升起，松开咬嘴缓缓地将气体排出，在每次深呼吸后调整呼吸，10～15 次呼吸锻炼为1 组，3～4 组/d。整个训练过程遵循适量负荷、循序渐进、持之以恒的原则。如患者锻炼过程中出现咳嗽，指导其抱着枕头捂住伤口，深吸气后将痰液排出。术后第7天，患者PCO2维持在40.2～47.3 mmHg。

3.2 运动康复锻炼肿瘤细胞通过表达癌性促凝因子、白介素1、炎症因子、细胞间黏附因子及激活血小板、炎症细胞等方式，直接或间接地激活凝血系统，造成血液高凝状态[15]。该患者术后深静脉血栓Caprini评估量表[16]评分为6 分，具有极高危深静脉血栓风险，故在其进行药物预防的同时还要加强物理预防。术后第2天开始由责任护士协助其下床活动，其中1名护士负责妥善固定好患者身上的输液管路及胸腔引流管，避免管道牵拉、扭曲、滑脱；另1 名护士固定患者肩部，并观察输液泵、注射泵等仪器设备运转情况。护工则在护士的指导下固定好患者，并将轮椅放置到位。整个训练过程遵循床上坐-床边坐-床边站立-床边原地踏步的步骤进行。该患者术后第2 天床边站立1 min，坐轮椅活动1 h，增强腿部力量。术后第3 天协助下床活动2 h，术后第4 天下床活动170 min，逐步加强活动力度。患者床上活动时则遵医嘱予双下肢气压泵治疗，每天2 次，每次30 min，同时加做踝泵运动，活动强度以活动时心率不超过基础心率的10%为宜。

3.3 营养支持早期肠内营养能有效改善患者的营养状况，加速肠道功能的恢复，提高机体的有氧代谢能力，促进患者的肺康复及营养水平[17]。术中患者双侧膈神经被切除，NRS-2002评分为4分，提示存在营养风险，需要肠内营养支持。为预防因延迟拔管所致的吞咽功能障碍，在患者拔除气管插管2 h后对其进行洼田饮水试验，患者能1 次咽下30 mL 温水但有呛咳，洼田饮水试验为Ⅲ级，提示吞咽功能障碍，采用标准吞咽功能评估量表[18]评分为25 分。遵医嘱留置胃管，给予肠内营养支持治疗，选择整蛋白型肠内营养剂（能全力）3 140 J/d，以30 mL/h 的输注速度持续喂养24 h 后，患者无不适主诉和症状，增加能全力喂养量至6 279 J/d，输注速度增至50 mL/h。术后第2～4 天患者仍有饮水呛咳情况，术后第5 天患者的标准吞咽功能评估量表评分为18 分，洼田饮水试验Ⅰ级，鼓励其经口进食。为防止正常食物难以吞咽，流质食物吸入气管，责任护士与管床医师一同制订该患者的进食方案：先予以进食糊状饮食匀浆膳，慢慢过渡到流质甚至普食；进食时嘱专人看护，重点观察患者的面色口唇颜色及生命体征。患者术后第2 天实验室检查示血清白蛋白36.8 g/L，遵医嘱静脉输注人血清白蛋白30 g/d；指导其以高热量、高蛋白、易消化饮食为主。术后第10 天患者实验室检查示血清白蛋白43.6 g/L，术后第12 天患者经口摄入所含能量可满足机体需要，遵医嘱停止肠内营养输注。术后第17天患者血清白蛋白升至45.9 g/L。

3.4 心理护理术前因肿瘤侵犯上腔静脉，患者出现面颈部肿胀，自我形象受损，术后在ICU 入住时间较长，监护室环境封闭，极易产生焦虑、恐惧情绪。共识[19]指出，在肺康复过程中护理人员应做好患者的心理护理。因此，护理人员应多与患者沟通，告知其目前疾病的恢复情况。术后第1 天，鼓励患者耐心配合拔除气管插管，指导其深呼吸、咳嗽排痰；术后第2 天，协助患者挑战自我进行早期运动康复功能锻炼。同时尽量满足患者的合理需求，在监护室治疗期间患者多次表达想见家属，护理人员在非集中治疗时间段让其与家属视频通话，帮助其树立战胜疾病的信心。