失效模式与效应分析在医护一体化工作流程中的应用研究

邓锐颖

南宁市第一人民医院老年病科，广西南宁 530022

医护一体化是医生与护士相互协作的新型工作模式，由医护人员共同计划、决策、制订目标与解决问题，保障患者治疗有效性与安全性，提高医护患满意度。但我国医护一体化未形成标准化的制度与流程，内容空泛、浅显，在实际应用中容易出现各种问题、风险，可能降低护理质量[1-2]。目前，大部分临床研究主要阐述医护一体化具体实施过程，而对该模式在实施中存在的问题、解决方案缺乏具体报道。因此，需采用科学的方法或工具评价和分析医护一体化工作流程各环节，找出高风险因素，制订针对性改进措施，解决问题。失效模式与效应分析是一种预见性、前瞻性的风险评估管理方法，可评估医护工作中存在的问题，找出风险因子，分析原因，制订改进措施，提高护理质量[3-4]。基于此，本研究将失效模式与效应分析法应用于医护一体化工作流程中，构建医护一体化管理失效模式与效应分析模式，分析应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在获得医院医学伦理委员会审核批准下，选取2017 年2 月至2018 年1 月南宁市第一人民医院老年病科（我科）住院患者纳入对照组（225 例），2018 年6 月至2019 年5 月我科住院患者纳入研究组（246 例）。纳入标准：患者及家属对研究知情同意，并签署知情同意协议；符合收治住院标准，即生命体征、血常规等各项指标不稳定且需进一步留观、治疗；具有正常交流能力；经生化检验、影像学检查等客观检查确诊疾病；均为老年病科患者。排除标准：合并传染病；有精神障碍；意识不清；合并恶性肿瘤；排除同时参与其他研究的老年病科患者。对照组男115 例，女110 例；年龄55 ～85 岁，平均（61.48±6.89）岁；住院时间3 ～12 d，平均（6.96±1.28）d。研究组男125 例，女121 例；年龄58～87岁，平均（62.57±6.95）岁；住院时间3～13 d，平均（6.85±1.37）d。两组患者性别比例、年龄、住院时间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组仅实施常规医护一体化护理干预：由医生和责任护士对患者进行诊疗、护理和查房，共同告知疾病病因、治疗及注意事项，并指导其进行康复训练，出院时指导按时用药、健康饮食、合理运动。

研究组在对照组护理基础上应用失效模式与效应分析管理，具体如下：（1）确认主题。为提高老年病科病房医护一体化工作的安全性和质量水平，列出可能存在风险的流程，分析和选择其中高风险的流程，并作出改进建议；（2）组建失效模式与效应分析小组。根据主题，组建涵盖临床医学、临床护理、康复医学及药学等多个学科的医护一体化管理小组。小组成员包括副主任医师1 人、主治医师1 人、护理部副主任护师1 人、副主任护师1 人、药剂科主治医师1 人、康复科主任医师1 人等。组员需熟悉所研究主题及FMEA 的具体流程和细则；（3）培训。由副主任护师作为发起人，组织小组成员系统学习和培训，学习和培训内容包括失效模式与效应分析的发展、应用领域、原理与基本步骤、临床应用案例分析，经理论考核和小组案例分析，评价小组成员学习成果，确保其具有较好失效模式与效应分析的分析能力；（4）绘制流程图。小组成员共同分析病房医护一体化工作流程，收集整理以往护理资料，绘制出流程图。医护一体化工作流程：接诊→诊治→治疗及护理→健康宣教→康复指导→出院指导→出院后随访，包括7 个主流程、16 个子流程（图1）；（5）识别潜在失效模式。小组成员按照流程图逐个开展，应用头脑风暴法，对流程中各环节列出可能会出错流程，判断出错后会有多严重的后果。识别出潜在的失效模式，分析失效原因及其影响；（6）计算风险值。对潜在失效模式计算风险优先指数（risk priority number，RPN），并进行排列优先次序，确定优先整改的失效模式，制订并实施改善措施。首先，确定并列出所有潜在失效模式，分析潜在失效模式、失效原因与失效影响。其次，计算出每一失效模式的RPN。RPN 为发生的可能性、侦测的可能性和严重性的乘积，分别以1 ～10 分表示。小组成员就以下问题充分讨论且取得一致性并予评分：①发生的可能性。失效模式发生可能性多高？1 分表示“发生可能性非常低”，10 分表示“发生可能性非常高”；②侦测的可能性。若失效模式发生，被侦测到的可能性多高？1 分表示“被侦测到可能性非常高”，10 分表示“被侦测到可能性非常低”；③严重性。若失效模式发生，损伤发生的可能性多高？1 分表示“损伤可能性非常低”，10 分表示“损伤可能性非常低”。最后，根据评价结果和RPN 分值的排序结果，确定潜在失效模式和整改顺序。当潜在失效模式的RPN＞125 时，立即结合信息资料，制订改善措施，实施整改，并评估效果。

图1 病房医护一体化工作流程图

1.3 观察指标及评价标准

①失效模式RPN[4]：计算对失效模式与效应分析实施前后的RPN。RPN 为发生的可能性、侦测的可能性和严重性的乘积，每个可能性1 ～10 分，RPN 总分为1000 分，RPN 分值越高，说明该模式失效的风险越大。②不良事件发生率：观察和记录两组的不良事件发生率，包括执行医嘱错误、跌倒、压疮、管道滑脱等。③护理工作质量[5]：参考自制的《病房护理工作质量评价标准》，由护士长评价实施改进措施前后的病房二级质控中各护理工作质量，包括病房管理、护士管理、药品管理、护理安全，每项满分均为100 分，对比质量评分。Chronbach’s α 系数为0.915，效度0.859。④医护患满意度：自制《患者满意度调查表》（Chronbach’s α 系数为0.934，效度0.822）[6]及医护一体化工作中医生满意度调查表（Chronbach’s α 系数0.896，效度0.831）[7]、护士满意度调查表（Chronbach’s α 系数0.825，效度0.867）[8]，三者互相评价实施整改措施前后1 年内的病房患者、医生（8 例）、护士（10 例）满意度。总分均为100 分，分为非常满意（100 ～90 分）、比较满意（89～60分）、不满意（59～0分），满意度=（非常满意+比较满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料与计量资料分别以[n（%）]、均数± 标准差（±s）表示，分别行χ2、t检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组RPN比较

研究组RPN 低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组RPN比较（分，x ± s）

2.2 两组不良事件发生率比较

研究组不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组不良事件发生率比较[n（%）]

2.3 两组护理工作质量评分比较

研究组护理工作质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组护理工作质量评分比较（分，x ± s）

2.4 两组医护患满意度比较

研究组医护患满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组医护患满意度比较[n（%）]

3 讨论

近年来，现代医学模式改变，人们对健康逐渐重视，使医疗服务质量成为临床护理发展的重要部分。医护一体化是指医生与护士都认可和接收彼此之间的行为、责任职能，共同实现双方的目标，双方相互信任、协作的医护共同工作模式。该工作模式不仅节省人力成本，还优化工作流程，提高工作效率。但我国临床医护一体化工作模式开展尚不成熟，多停留于医护查房、培训层面，不同等级或区域的医院还存在差异性，需不断探索适宜的医护工作模式[9]。

失效模式与效应分析法是医疗行业常用的分析方法，通过利用根源分析、关键控制点等工具，对工作流程进行评估，分析其中存在的缺陷、不足和问题的根本原因，并改造工作流程，以杜绝不良事件的发生。有研究[10-11]提出，将失效模式与效应分析法应用于临床护理服务工作或护理管理中，以提高护理质量和护理安全性。故本研究尝试将其应用于医护一体化工作流程中，结果显示，经失效模式与效应分析管理后，医护患满意度显著高于管理前（P＜ 0.05）。由此提示，失效模式与效应分析在医护一体化工作流程中应用可有效提高医护患满意度。分析原因，医护患满意度与护理质量、不良事件发生息息相关，不良事件发生会导致护理质量降低，影响患者治疗效果、安全性，还可能造成医疗事故，使医护患之间的关系处于互不信任的状态，从而导致满意度降低[12]。在本研究中，研究组护理工作质量评分高于对照组，不良事件发生率低于对照组（P＜ 0.05），表明失效模式与效应分析可显著提高护理质量，减少不良事件发生，进而提高医护患满意度。毛响等[13]研究报道，失效模式与效应分析可预防老年髋关节置换患者术后低体温、低氧血症、寒战、躁动等不良事件发生；王兰英等[14]报道失效模式与效果分析可降低重症患者气管插管非计划性拔管、压力性损伤、局部皮肤过敏、口腔感染等不良事件发生率；邓锐颖等[15]也报道失效模式与效应分析在医护一体化、临床护理、护理不良事件管理工作中应用价值较高，可显著提高护理工作质量。究其原因，失效模式与效应分析可以帮助医护人员系统评估各项护理程序，识别出护理工作中的薄弱环节，并通过量化指标管理和改进关键项目，进而实现护理工作的优化。在医护一体化工作流程中，大多数不良事件发生主要因处于不完善的工作模式而导致自身行为偏差，而失效模式与效应分析恰好能暴露医护一体化工作流程中的潜在漏洞，例如协助翻身次数减少、查房次数少、导管连接不固定、未制动躁动患者等，进而引起压疮、跌倒、导管脱落等不良事件发生。通过针对高危因子，制订和落实改进措施，使流程更系统化、层次化，有助于前瞻性预防护理不良事件，使医护一体化干预质量得到持续改进[16-17]。同时在多学科合作条件下，开展失效模式与效应分析实践，能多角度、多层面分析失效模式，促进改进措施有效落实，加强医护协作能力，确保医护人员顺利完成分管工作，使医疗服务工作各流程衔接流程，提高护理质量和效率，进而提升医护患满意度[18]。护理质量提升、不良事件发生风险降低主要取决于规范医护合作的工作流程，确保护理干预的有效性和安全性[19]，而本研究结果显示，研究组的RPN 低于对照组（P＜ 0.05）。这表明失效模式与效应分析可确保医护一体化工作流程各项环节风险被控制在最小范围内，保证护理的安全性和有效性，从而促进护理质量的提高、不良事件发生率的降低。这是因为通过界定流程图，对医护一体化工作进行全过程风险评估和风险值评价，筛选出RPN＞125 的失效模式，根据失效原因，制订改善行动的计划，明确改进措施落实的责任部门、医护人员，确保改进措施具体落实，进而去除失效的因素，降低失效模式的风险值[20]。

综上所述，失效模式与效应分析可以识别、控制医护一体化干预潜在问题的发生，优化工作流程，增强环节管理，持续改进医护服务质量，减少不良事件发生，提高医护患满意度。