纳米碳在经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术中的临床意义

安 宁 罗 雁 张建伟 王 娟 曹海莉 王 军

1.甘肃省肿瘤医院头颈二科，甘肃兰州 730050；2.甘肃省肿瘤医院病理科，甘肃兰州 730050

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）发病率逐年升高，约占新发甲状腺癌病例的30%～71.9%，预后良好，病死率低，女性多见。传统手术留有永久性瘢痕不被患者接受，经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）在体表无切口，瘢痕隐蔽，较为美观，被认为是目前最有优势的腔镜甲状腺切除手术方式[1-3]。缺点在于其操作空间小、单人操作，技术要求极高，下位甲状旁腺的识别和血管化保护较差。纳米碳对淋巴系统具有较高的特异性，不染色甲状旁腺，可以更好地鉴别甲状旁腺组织。本研究将纳米碳和腔镜联合使用在PTMC 手术中，评价两者对甲状旁腺识别、保护及淋巴结清扫的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年8 月至2022 年5 月甘肃省肿瘤医院头颈二科收治的30 例PTMC 女性患者病例资料，采用随机数表法分为试验组和对照组，每组各15 例。试验组年龄24 ～38 岁，平均（30.7±3.6）岁；肿瘤直径3 ～10 mm，平均（6.1±2.3）mm；体重指数17.4 ～26.4 kg/m2，平均（20.8±2.5）kg/m2；对照组年龄26 ～34 岁，平均（31.5±2.8）岁；肿瘤直径3 ～10 mm，平均（6.2±2.6）mm；体重指数19.4 ～26.6 kg/m2，平均（22.5±2.3）kg/m2；两组年龄、肿瘤直径、体重指数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审批通过（批准号：P202011260048），手术前患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

手术由同一手术组医生完成。采用全身麻醉下气管插管经口腔前庭入路腔镜下操作，于口腔前庭1 cm 处做横行切口，切开黏膜、肌层直至下颌骨骨面，建立皮下隧道，解剖颏神经及分支，置入1 个10 mm、2 个5 mm 套管针（Trocar）。在颈阔肌深面建立操作空间，CO2气腹维持操作空间。切开颈白线，分离带状肌，显露腺体，试验组在患侧甲状腺内注射纳米碳0.1 ml，对照组不注射，两组均行患侧甲状腺腺叶、峡叶切除联合中央区淋巴结清扫。术中运用腔镜放大作用保护上甲状旁腺（图1），有效保护喉返神经及下位甲状旁腺（图2），无法血管化保护或识别者，连同淋巴结一并切除，仔细检查离体标本（图3），将可疑旁腺组织冰冻证实后主动移植（图4）。

图1 上位甲状旁腺

图2 喉返神经及下位甲状旁腺

图3 离体组织

图4 甲状旁腺主动移植

1.3 观察指标

①比较两组上、下位甲状旁腺有效保护、自体移植例数。②比较两组中央区淋巴结清扫数目、淋巴结转移数目及淋巴结转移例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数± 标准差（±s）表示，两组间差异比较采用独样本立t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲状旁腺有效保护、自体移植比较

两组上位甲状旁腺全部原位保留；两组下位甲状旁腺有效保护、自体移植占比比较，试验组大于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组下位甲状旁腺有效保护、自体移植例数比较[n（%）]

2.2 两组中央区淋巴结清扫数目、转移数目及转移例数比较

两组中央区淋巴结清扫总数目191 枚，试验组116 枚，对照组75 枚，试验组中央区淋巴结清扫数目高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组中央区淋巴结转移数目及例数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组中央区淋巴结清扫数目、转移数目及转移例数比较

3 讨论

随着超声分辨率的提高，PTMC 发病率呈现持续快速上涨的态势[4]，已居我国女性恶性肿瘤的第4 位[5]。PTMC 预后良好，外科手术是其主要治疗方式。然而开放手术在颈部留下的体表瘢痕给女性PTMC 患者带来巨大心理困扰[6-8]。TOETVA 术式是一种体表无瘢的手术，已逐渐成为此类患者的首选治疗方式[9]。该术式的优点不仅体现在无瘢效果，而且对喉返神经和甲状旁腺等组织有放大作用[10]，可提高识别及保护。缺点是下位甲状旁腺的原位血管化保护率较差，主要原因：①下位甲状旁腺位置变异较大，半数以上位于甲状腺后缘中下1/3 交界内，血供来源于甲状腺下动脉，原位、血管化保护困难[11]；②同淋巴结相似，容易误切除；③周围淋巴结影响、单人操作，张力小；④离体标本无血流，误切除甲状旁腺识别困难。指南建议对无法血管化保护的甲状旁腺，进行自体移植[11]。

纳米碳是淋巴结示踪剂，广泛应用于开放甲状腺手术。首先，纳米碳不染色甲状旁腺，能更清晰地区分甲状旁腺组织界限[12]。研究显示，使用纳米碳可以使甲状旁腺意外切除、短暂性和永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别降低约22%、31%和24%[13]。此外，纳米碳在组织中保留时间较长，为离体组织标本中寻找误切除的甲状旁腺提供充足时间。所以，本研究将纳米碳和腔镜放大作用相结合，提高腔镜手术中甲状旁腺的原位保留和/或离体组织标本中寻找误切除的甲状旁腺，减少低钙血症的发生。本研究结果显示，两组上位甲状旁腺均原位保留；试验组下位甲状旁腺原位保留1 例、主动移植3 例、被动移植11 例，对照组下位甲状旁腺6 例误切除、9 例进行有效保护，其中原位保留3 例、主动移植2 例、被动移植4 例；试验组下位甲状旁腺有效保护、自体移植占比大于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。其次，纳米碳染色甲状腺及淋巴组织，在中央区淋巴结清扫过程中有其独特的作用[14-15]。本研究结果显示，试验组两组中央区淋巴结清扫数目大于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），提示纳米碳可以减少微小淋巴结的遗漏，提高中央区淋巴结的检出率。

综上所述，腔镜甲状腺手术中使用纳米碳，不仅能提高淋巴结的检出率，还能识别、检出离体标本中误切的甲状旁腺，降低手术风险，以此达到“疾病彻底、功能完整、美观俱佳”的实用效果。