多囊卵巢综合征患者各亚型特征分析

王佳保 张 林

1.包头医学院研究生院，内蒙古包头 014040；2.内蒙古自治区巴彦淖尔市医院内分泌科，内蒙古巴彦淖尔 015000

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种异质且极为常见的疾病，其通常以高雄激素血症、慢性无排卵和/或多种代谢紊乱为特征[1]。由于其对患者身体、心理等存在多重影响[2]，研究学者经过不懈努力，对PCOS 提出了各种诊断标准，如美国国立卫生院（National Institutes of Health，NIH）1990、鹿特丹（Rotterdam）2003、雄激素过多和多囊卵巢综合征协会（The Androgen Excess and PCOS Society，AE-PCOS）2006 及2018 年中华医学会妇产科学分会内分泌组提出的中国PCOS 诊断标准[3-6]。然而，关于PCOS 诊断标准的全球共识仍然存在争议，目前被广泛沿用的仍是2003 年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会的Rotterdam 标准，在此基础上2012 年美国国立卫生研究院基于PCOS 的三个主要临床表现提出了分型指南[7]：稀发排卵/无排卵（ovulatory dysfunction，O）、高雄激素血症（hyperandrogenemia，H）和卵巢多囊样改变（polycystic ovarian morphology，P），将其分为四个亚型：A 型排卵异常+高雄激素+卵巢多囊样改变（O+H+P）；B 型排卵异常+高雄激素（O+H）；C 型高雄激素+卵巢多囊样改变（H+P）；D 型排卵异常+卵巢多囊样改变（O+P）。本研究拟通过对PCOS 各不同生殖及代谢特点的亚型分析，为对其提出个体化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照Rotterdam 诊断标准[4]，筛选2018 年1 月至2020 年12 月就诊于巴彦淖尔市医院（本院）的PCOS患者共221例，对其临床资料进行回顾性分析。PCOS 的诊断标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和/或H；③P，即超声检查示卵巢有多囊样改变：一侧或双侧卵巢内直径2 ～9 mm 的卵泡数≥12 个，和/或卵巢体积增加≥10 ml（卵巢体积=0.5×长×宽×厚）。排除引起H 和排卵障碍的其他疾病（如先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、甲状腺肿瘤、高泌乳素血症）等，如符合上述3 项中任何2 项，即可诊断PCOS。并根据2012 年美国国立卫生院最新指南推荐[9]将PCOS 患者分为四种亚型：A 型（O+H+P）52 例；B 型（O+H）31 例；C 型（H+P）55 例；D 型（O+P）73 例。并招募性别、年龄与其匹配的健康对照组57 例。

PCOS 受试者纳入标准：①年龄18 ～45 岁，育龄期妇女；②初次诊断为PCOS 者。PCOS 受试者排除标准：①年龄＜18 岁或＞45 岁；②近3 ～6 个月服用可能影响观察指标的药物，如避孕药、糖皮质激素、促排卵剂、雌激素或抗雄激素等药物；③合并急慢性肝肾或心血管疾病；④既往有精神类疾病或有药物滥用史。

本研究符合赫尔辛基宣言伦理准则，经本院医学伦理委员会审批（审批号：20180108003）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 对所有受试者进行一般资料采集，包括性别、年龄、月经史、生育史、家族史、用药史等。

1.2.2 性激素、糖脂代谢等指标的测定 将所有受试者取月经周期第2 ～4 天（卵泡期）清晨空腹静脉血，经抗凝离心处理后采用电化学发光免疫分析法测定血清中睾酮（testosterone，TE）、促卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黄体生产素（luteinizing hormone，LH）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）（瑞士罗氏，Cobas602）。用酶比色法测定总胆固醇（serum total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）（瑞士罗氏，Cobas P701）。内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）（欧姆龙HDS-2000）（VFA ≥100 cm2为内脏脂肪肥胖，VFA＜100 cm2为非内脏脂肪肥胖[18]）。稳态模型的胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMAIR）=FPG×FINS/22.5，体重指数（body mass index，BMI）=体重（kg）/身高（m2）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），方差齐用LSD 检验，方差不齐用Dunnett 检验；不符合正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS患者一般资料

211 例PCOS 患者，A 型（O+H+P）52 例，占比24.64%，B 型（O+H）31 例，占比14.69%，C 型（H+P）55 例，占比26.07%，D 型（O+P）73 例，占比34.61%，其中D 型占比最多。

2.2 PCOS患者临床特征

所有PCOS 患者均具有一项或多项典型临床体征，如痤疮、多毛、雄激素性脱发、肥胖、黑棘皮症、脂溢性皮炎等，其中肥胖发生率最高，约52.13%，其余各体征均有一定的发生率，见表1。

表1 PCOS患者典型临床体征及发生率

2.3 PCOS典型临床指标发生情况

PCOS 患者中O、H、P 三种不同临床指标的发生率依次为73.93%（156/211）、65.4%（138/211）、85.31%（180/211）。

2.4 PCOS各分型一般资料及临床资料

各组年龄比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；A、B、C、D 组BMI、VFA、TE、LH/FSH 及LH 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；A 组VFA、LDL-C、HOMA-IR、LH 及TE 较B、C、D 组高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），在高雄激素表现方面，A组TE 值最高，D 组则最温和。高雄组（A、B、C 组）中C 组VFA、TE、LH 各项均介于A 组与对照组之间，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 A、B、C、D及对照组一般资料及临床资料比较（x ± s）

3 讨论

PCOS 是一种严重影响女性生殖、代谢及心理的内分泌妇科疾病，在18 ～44 岁年龄段女性中，其发生率约为6%～10%。常伴有肥胖、痤疮、多毛、雄激素性脱发、黑棘皮及脂溢性皮炎等临床表现[9]。PCOS 不是一种同质性疾病，而是由H、O、P 三个共存因素作用[10-11]。在本研究中，根据Rotterdam诊断标准[12]，对PCOS 患者进行了全面的代谢和表型评估，进而分为四种亚型（A 组：O+H+P、B 组：O+H、C 组：H+P、D 组：O+P）。已有研究显示，中国D 型的发生率最高，其次依次为A、C、B 型[13]。这一结果与本项研究中D 型占比最高（34.61%），B型占比较低（14.69%）的研究结果一致。PCOS 各典型体征发生率中，肥胖占比最高，为52.13%[14-18]，已有研究表明PCOS 女性可以通过降低体重而易于促进排卵。故PCOS 患者的体重需要严格管理。另外，PCOS 患者三个经典临床指标中占比有所差异，其中P 最高，为85.31%。对各生化指标分析，本研究中所有PCOS 患者BMI、VFA、TE、LH/FSH、LH 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），进一步将211 例PCOS 患者分为四种亚型比较后，结果显示其在糖脂代谢、性激素等方面的特点不尽相同，这与Ganie 等[14]将北印度PCOS 女性分型研究后的发现一致，即PCOS 不同亚型的临床特征及生物化学指标均存在明显差异。四种亚型中，A 型VFA、LDL-C、HOMA-IR、LH 及TE 较B、C、D 型各组均更高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），提示A型较B、C、D 型在中心性肥胖、糖代谢异常、H 的发生率更高。这与Daan 等[15]研究发现的A 型比C 型和D 型更易发生胰岛素抵抗的结论相一致。A型中血清TE 水平最高，高雄激素表现最为严重，D型高雄激素表现最为温和，这与殷冬梅等[16]对北京地区647 例PCOS 患者研究的结果相符合。

本研究存在一定局限性，一方面，由于样本量小，可能会受到一些异常值的影响。故仍需更大的样本数据进一步论证研究结果；另一方面，理想对照组的招募应是体重正常、排卵正常、无不孕症的女性，然而由于临床中很难招募到完全与之相符合的对照组，因此，本研究经过严格审核招募了患有与PCOS 无明显相关性疾病就诊于本院的与试验组年龄匹配的女性作为对照组。

综上所述，通过将PCOS 患者分为不同亚型可以更好地了解其相关代谢障碍的异同，并可以提供更与之相适应的诊疗策略。在本研究中，与非典型或非H PCOS 亚型（C 型和D 型）相比，具有典型PCOS 亚型A 的患者更明显存在肥胖、代谢紊乱。因此需要更加注重减重、降低内脏脂肪、改善糖脂代谢等多个方面治疗。PCOS 的亚型分类有助于有效地为PCOS 制订个体化治疗策略。