脉搏指示连续心排血量监测对急性呼吸窘迫综合征患儿作用的临床研究

马力忠 梁桂明 葛晓宁

广东省中山市博爱医院儿科，广东中山 528403

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是肺部原因导致的一种临床综合征，具有较高的病死率，患者的主要特征为顽固性低氧血症，针对此类患者在实际治疗中的难度相对较大，其发病机制主要是因为肺血管出现较为严重的肺水肿，血管通透性增加，肺水肿严重程度和ARDS 患儿预后有紧密的相关性[1]。对患儿实施合理有效的液体管理并监测其血流动力学是目前治疗中的主要环节[2]。脉搏指示连续心排血量监测（pulse-indicator continuous cardiac output monitoring，PICCO）在血流动力学检测以及容量管理中广泛应用，具有操作简便的特点，可以为ARDS 患儿的治疗提供指导，原因在于其可以及时有效地动态监测患儿心排量情况以及肺水情况，降低干扰容量的同时有效推动容量监测效果的提高。相关研究指出，在诊断肺水肿中，PICCO 具有一定的优势，本研究将PICCO 应用在ARDS 患儿中，了解其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2022 年10 月中山市博爱医院收治的60 例ARDS 患儿，采用随机数表法分为两组，纳入标准：①依据柏林定义诊断标准确诊为ARDS 的患儿；②急性起病时间在7 d 内；③胸部影像学检查（胸片或CT）提示单侧或双侧肺部有新的、急性渗出；④不能用液体超负荷和心功能衰竭解释的肺水肿；⑤除外围生期相关肺部疾病。⑥均知晓本研究，且签订同意书。排除标准：①存在置管禁忌证；②存在心源性水肿；③出血性休克；④部分疾病PICCO 可能不准确，如三尖瓣反流、明显心内分流。研究组30 例，男19 例，女11 例，年龄3 ～14 岁，平均（8.44±1.68）岁，发病原因：腹腔感染3 例，白血病并肺部感染5 例，重症肺炎7 例，15 例严重脓毒血症。对照组30例，男20例，女10例，年龄2～15岁，平均（8.63±1.77）岁，发病原因：腹腔感染2 例，15 例严重脓毒血症，白血病并肺部感染5 例，重症肺炎8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究组 进行3F，pv2013I07-a 导管的放置，位置为股动脉，连接到存在PICCO 的监护仪上，对患儿的血管外肺水指数、心输出量、胸腔内血容量指数以及全心舒张末期容积指数等指标进行监测[4]。每一次测量血管外肺水指数需要使用预设容积且低于8℃的生理盐水，快速注入之后进行测量，注入位置选择在中心静脉导管和温度探头相连接的位置，测量3 次，选择平均值。

监测指标：胸腔内血容量指数、血管外肺水指数。如果血管外肺水指数≤10 ml/kg，同时胸腔内血容量指数≤1000 ml/m2，说明容量不足可以进行补液[5]。如果血管外肺水指数≤10 ml/kg，同时胸腔内血容量指数＞1000 ml/m2，可以给予适当的液量[6]。平均动脉压低于同龄儿童正常值，可以给予血管活性药物，但是并不扩容，血管活性药物可以选择多巴胺、去甲肾上腺素。如果血管外肺水指数＞10 ml/kg，限制液量同时给予患儿利尿治疗[7]。

1.2.2 对照组 颈内静脉留置中心静脉导管，给予有创血压检测管理，如果实际中患儿的中心静脉压≤8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），就需要适当地进行补液操作，剂量在5 ～10 ml/kg；如果中心静脉压在10 mmHg，可以适当地进行补液操作，但如果其已经＞12 mmHg，就无须给予补液。

1.3 观察指标

①比较两组的治疗情况，指标包含ICU 住院时间、机械通气时间以及药物应用时间（血管活性药物）。②比较两组28 d 病死率。③比较两组治疗后第2 天、第3 天、第5 天和第7 天的氧合指数[动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧气的浓度（FiO2）]、血乳酸监测水平。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况比较

研究组患儿药物应用时间、机械通气时间以及ICU 住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组治疗情况比较（d，x ± s）

2.2 两组28 d病死率比较

研究组患儿病死2 例，对照组患儿病死8 例，占比分别为6.67%、26.67%，研究组28 d 病死率较对照组低，差异有统计学意义（χ2=5.846，P=0.036）。

2.3 两组氧合指数、血乳酸监测水平比较

研究组患儿氧合指数、血乳酸监测水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组氧合指数、血乳酸监测水平比较（x ± s）

3 讨论

面对液体管理带来的困难问题，实施合适液体管理是抢救患儿的成功关键点[8]。随着对血流动力学改变的深入研究，监测手段也逐渐丰富[9]。Swan-Ganz 导管可以帮助临床医师得到准确的数据，但是其在临床中使用较多年，并没有直接证据可以证明Swan-Ganz导管可以改善患者病死概率[10]，且其专业技术要求高、价格昂贵、并发症多，未能在儿科广泛开展。

在ARDS 患儿治疗中，常规操作方式为CVP，液体复苏可以促使CVP 保持在9 ～12 mmHg，属于评价液体符合的其中一项指标，但是在管理患儿时，中心静脉压会受到较多因素的影响，如血管活性药物、心脏结构病变、肺顺应性、血管顺应性等[11]。ARDS 患儿的肺部血管具有较高的渗透性，其中传统治疗方式治疗效果具有一定的局限性。而PICCO 具有操作简单以及创伤小等多种优势，而且还不会受到患儿的呼吸以及心肌顺应性的影响，能够实时监测其血流动力学和血容量变化，有助于指导其治疗方案的制订，能够有效弥补CVP 监测在液体管理方面的不足。

PICCO 在近年来被较多医师所接受，这种监测方法创伤比较小，同时监测指标更加丰富，可以持续监测心排量，从压力监测逐渐发展成为容量监测，不仅可以监测肺水情况，还可以减少干扰容量判断因素[12]。PICCO 无论是应用于容量管理中，还是应用于血流动力学检测中，均不需要将创伤性肺动脉和导管进行连接，操作较为简便，有助于检测，能够为ARDS 患儿提供一定指导，而将其应用于ARDS 患儿的治疗中，可以有效监测患儿的胸腔内血容量指数、血管外肺水指数等指标，具有指导容量复苏以及液体管理的效果，进而为患儿的早日康复奠定基础。

本研究结果显示，研究组药物应用时间、ICU住院时间、机械通气时间短于对照组（P＜ 0.05），提示PICCO 技术可以准确地指导和评估ARDS 患儿的液体管理效果，减少住院所需要的费用和时间，同时还可以降低患儿病死率。本研究结果显示，研究组28 d 病死率低于对照组（P＜ 0.05）。PICCO 具有反应时间短以及应用范围广等多种优势，将其应用于ARDS 患儿的治疗中，可以保证其依据相关要求动态地对患儿的心脏功能以及血管阻力等情况进行监测，便于及时调整治疗方案，为其提供良好的治疗指导，改善病情，缩短ICU 住院时间。

乳酸指标可以反映出氧供不足和组织灌注，乳酸重度的关键点在于氧代谢障碍[13]。PaO2/FiO2可以及时反映出肺部换气功能，在诊断疾病中属于重要的一项指标，同时也可以根据结果对患儿病情进行分级[14-15]。PICCO 通过对患儿血压以及PaO2/FiO2等实施动态连续监测，有助于医师更为快速准确地评估其心功能和外周血管情况。本研究结果显示，研究组氧合指数监测水平高于对照组（P＜ 0.05），提示PICCO 可以降低血管外肺水指数（extravascular lung water index，ELWI），保持液体负平衡，改善身体缺氧状态，提高患儿生存概率，缩短住院和机械通气时间。

本研究从人性化的角度探讨如何将人性化治疗融入ARDS 患儿监测中，通过从人性需求方面来改善患儿的舒适度，而采用PICCO 患儿能够有效提升其舒适度，有助于指导其液体管理。本研究开展过程中，受样本选取例数、随访时间等方面的限制，使得对结果的判定存在局限性。后期临床工作当中，还需多中心研究、增加病例数，开展更加深入性的研究和分析，最终达到提高结果判定的科学性和可靠性的目的。

综上所述，对ARDS 患儿监测过程当中，PICCO在指导小儿ARDS 液体管理方面有一定的价值，值得临床上进一步总结及推广应用。