马融教授基于长程管理理念辨治儿童抽动障碍的临证思路

陈海鹏, 马融

抽动障碍是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病,临床以不自主、反复、突发、快速的、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征[1]。本病具有发病率逐渐上升、低龄化、易复发、可伴情绪障碍和注意力缺陷多动障碍等合并病特点,严重影响患儿身心健康[2-6]。现代医学常选用硫必利、氟哌啶醇、可乐定等进行治疗,可减轻抽动症状,起到一定疗效。但这些药物常引起头晕、嗜睡、乏力等副作用,停药后易复发,导致患儿依从性差,疗效难以保证[7-10]。因此,非常有必要将长程管理理念引入抽动障碍治疗过程中。

抽动障碍的长期管理从初次接诊及制定治疗方案开始,充分考虑本病的发病规律、影响因素,以及治疗措施对患儿的长期影响。强调要自始至终以患儿为中心,全面关注其近远期疗效和预后,努力为患儿争取最佳心理适应及社交能力。

马融教授从事儿童抽动障碍研究四十余载,积累了丰富临床经验,从中医角度提出长程管理理念辨治儿童抽动障碍的临证思路。他指出肝气、肝火、肝风内在存在明显的相关性。肝气郁结日久可形成肝火,肝火亢盛可形成肝风;反之,肝气舒畅可防止肝火产生,肝火不亢可防止肝风产生。据此可将抽动障碍患儿治疗分为三个阶段:(1)发作阶段:此阶段患儿以抽动为主要特征,属于中医“肝风”范畴,辨证为“肝风内动”,治疗以“息风止动”为主。中药禁止减停,避免参加竞争性社会活动。(2)预防复发阶段:此阶段患儿以易怒主要特征,属于中医“肝火”范畴,辨证为“肝火旺盛”,治疗以“清泻肝火”为主。中药可适当减量,不建议参加竞争性社会活动。(3)平稳阶段:此阶段患儿以闷闷不乐为主要特征,属于中医“肝郁”范畴,辨证为“肝郁气滞”,治疗以“疏肝解郁”为主。中药可减停,适当参加竞争性社会活动。

1 发作阶段

小儿肝常有余,生理上表现为少阳有余,生长发育旺盛;病理上表现为肝风内动,则易出现抽搐症状。

1.1 肝火化风,当息风和阳 学龄前期儿童欲念未遂,学龄期儿童学习压力过大,加之罹患抽动障碍患儿多敏感多疑,导致情志不悦,肝失调达;肝郁日久化火,导致脾气火暴,肝阳亢盛生风。肝风初起,上扰清窍,临床上以烦躁易怒,挤眉弄眼,张口歪嘴,摇头耸肩为主,发作频繁,抽动有力,口出异声秽语,舌红苔黄,脉弦数特点。马融教授强调,此类患儿疾病初起,为肝阳有余之实证,肝血亏虚不明显,及时治疗可明显缩短病程,预后较好。《临证指南医案》曰“凡肝阳有余,必须介类以潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐咸降,务清其营络之热,则升者伏矣。”他认为针对此类患儿肝阳有余之实证,治疗上应上散、内清、下潜三管齐下,使风阳上扰之证得以平息和降;选用羚角钩藤汤加减。方中水牛角、钩藤、菊花、白蒺藜直接凉肝散热息风于上,生地、牡丹皮清其营络之热于内,石决明平肝潜阳于下,共奏息风和阳之功。

1.2 肝阳化风,当息风潜阳 抽动障碍患儿罹患疾病日久,或未经正确治疗,肝热、肝火严重耗伤肝肾阴液,病由肝火化风之实证转为阴虚阳亢化风之虚证,临床上以形体消瘦,精神萎弱,挤眉眨眼,耸肩摇头,肢体震颤,头晕,手足心热,盗汗便干,口渴唇红,舌光无苔,脉细数微弦特点。马融教授强调,此类患儿疾病病程较长,为肝阳有余之虚证,肝肾亏虚明显,治疗起来相对棘手,需要定力,需根据病理因素(如夹痰、夹热)灵活加减,预后相对差些,少数可转为成人抽动障碍。他认为,针对此类患儿肝阳有余之虚证,治疗上应滋肝肾而重下潜,使风阳上扰之证得以潜降;选用大定风珠加减。方中阿胶、鸡子黄、生地、麦冬、女贞子滋肝肾,牡蛎潜降,共奏息风潜阳之功。

1.3 肝风上逆,中虚纳少,当培土宁风 抽动障碍患儿疾病日久不缓解,肝风上逆,中虚纳少;肝风上逆为本,中虚纳少为标。肝风上逆犯胃,胃气亦因而上逆,则出现心中嘈杂、泛漾呕恶;肝风夹热耗伤胃阴,则出现饥而不欲食。此类患儿临床上以抽动无力,时发时止,时轻时重,精神倦怠,面色萎黄,食欲不振,呕恶,睡卧露晴,形瘦性急,喉中“吭吭”作响。大便溏薄或干结,小便清长。舌淡苔薄白,脉细弱无力为特点。马融教授强调,此类患儿疾病病程很长,为中虚风动之虚证,治疗起来难,仍需根据病程中病理因素(如夹痰、夹热)灵活加减,预后差,一部分患儿转为成人抽动障碍。他认为,针对此类患儿中虚风动之虚证,治疗上应培土宁风。其中培土为第一要务,脾胃健则风停,脾胃进一步虚则风无宁日。选用益胃汤合六君子汤加减。方中沙参、麦冬、生地、玉竹滋胃阴,人参、甘草、白术补脾气,白芍敛肝,共奏培土宁风之功。

马融教授强调,此阶段患儿应以息风止动,控制症状为核心;中药禁止减停,避免参加任何性质的社会竞争性活动。

2 预防复发阶段

小儿素体火盛,加之平时饮食多为肥甘厚味、大温大热之品助热生火;此外还有家庭环境影响,比如家长经常暴怒、打骂等,会导致孩子肝气郁滞,郁久化火,进而发为肝火旺证。肝火燔灼,游行于三焦,一身上下内外皆能为病。肝火盛则肝阳上亢生风,易导致抽动障碍。因此,对“肝火”的治疗是预防抽动障碍复发的最核心环节。临床上对“肝火”的治疗可分成清肝、凉肝、清金制木、泻心的不同。

2.1 肝郁化火,当清肝泻火 此类患儿多由肝郁开始,气郁日久产生内热;肝热不断加重,最终冲逆于上,形成肝火;临床上以忧虑与愤怒相兼,皮肤疮疡肿毒,胁肋灼热,目赤,耳鸣,舌红,苔黄,脉弦数为主要表现。马融教授强调,此类患儿应及时清肝,预防抽动障碍复发之机。他认为针对此类患儿肝郁化火之实证,治疗上应辛开苦泄,选用泻青丸加减。方中羌活、防风、川芎、连翘、菊花、钩藤辛散肝火,栀子、黄芩、竹叶苦泄肝火;牡丹皮、生地清肝血分之热。

2.2 肝气化火,当泻肝胆之火 此类患儿平素多食用肥甘厚味、大温大热之品助长肝气,肝有余便是火,形成肝火;临床上以愤怒,胁肋灼热,目赤,耳鸣,大便干燥,小便赤,舌红,苔黄腻,脉弦数为主要表现。马融教授强调,此类患儿应及时泻肝,预防抽动障碍复发之机。他认为针对此类患儿肝气化火之实证,治疗上应苦寒直折,选用龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、黄芩、黄连、黄柏、青黛苦寒直折,泽泻、车前子、通草、大黄、芦荟使邪热从二便排出。

此外,随着病情的进展,肝火燔灼上炎,耗伤肺胃阴液,导致肺气不降,引起咳、喘之变,当清金制木,选用沙参麦冬汤;肝火兼有心火者,当实者泻其子,加用导赤散。

马融教授强调,此阶段患儿应以清泻肝火,预防复发为核心;中药可适当减量使用,不建议参加任何性质的社会竞争性活动。

3 平稳阶段

肝为将军之官,主疏泻,调畅情志。而抽动障碍患儿平稳期敏感、胆小,决断力不足,遇到不良情绪刺激,不仅不能勇于斗争,反而萎靡不振、恐惧不安,出现肝气郁结。因此,对“肝郁”的治疗是保持抽动障碍患儿平稳最核心的环节。临床上对“肝郁”的治疗可分成疏肝、柔肝、缓肝的不同。

3.1 肝气郁结,当疏肝解郁 此类患儿多情志不畅,引起肝气郁结。临床上以闷闷不乐,意志消沉,胸胁苦满,舌淡红,苔白,脉弦为主要表现。马融教授强调,此类患儿应及时疏肝,预防形成肝火之机。他认为针对此类患儿肝气郁结之实证,遵《内经》“木郁达之”之旨,治宜疏肝理气之法,选用柴胡疏肝散加减。方中以柴胡、香附疏肝解郁,川芎活血行气以止痛,陈皮、枳壳理气行滞,芍药、甘草养血柔肝,缓急止痛。

3.2 肝气郁甚,当柔肝解郁 此类患儿肝郁日久,导致肝血亏虚。临床上以精神不振,懒于言语,胸胁胀满或疼痛,舌淡红,苔白,脉弦无力为主要表现。马融教授强调,此类患儿应及时柔肝,预防形成肝虚火上炎之机。他认为针对此类患儿肝气郁结之虚证,治宜滋肾补肝之法,选用左归丸合四物汤加减。方中以当归、柏子仁、生地养肝血,枸杞子、天冬滋补肝肾之阴。

3.3 肝郁犯脾,当缓肝理脾 此类患儿平素脾胃虚弱,加之肝郁日久血虚,导致肝郁犯脾。临床上以食欲不振,悲伤欲哭,躁动不安,胸胁筋脉拘急,舌淡红,苔白,脉浮无力为主要表现。马融教授强调,此类患儿应及时缓肝,预防形成肝风之机。他认为针对此类患儿肝气郁结之虚证,治宜缓肝理脾之法,选用甘麦大枣汤加减。方中以炙甘草、大枣、白芍缓解急迫,从中焦化生气血,补益肝血;浮小麦养心安神;陈皮理肝脾之气。

马融教授强调,此阶段患儿应以保持病情稳定,恢复社会功能为核心;中药可逐渐减停,可参加具有一定竞争水平的社会活动。

总之,我们基于长程管理理念将抽动障碍的治疗分为发作阶段(肝风)、预防复发阶段(肝火)和平稳阶段(肝郁)。发作阶段重在平肝息风,缩短发作时间;预防复发阶段重在清泻肝火,预防抽动障碍复发之机;平稳阶段重在疏肝解郁,保持患儿病情平稳,恢复社会功能。本辨证思路的提出有助于指导不同阶段的选方用药及减停药,减少抽动障碍患儿复发,提高远期疗效,恢复社会功能具有重要意义。