“肝风内动”理论临床发微

曾庆荣，刘中勇

（江西中医药大学，江西 南昌 330004）

1 肝风与内风

1.1 肝风

肝风在《素问·风论》“以…伤于风者，为肝风”、“肝风…恶风…嗌干善怒…目下，其色青”，是肝受风邪后所表现的症状。《金匮要略》：“肝中风…两胁痛”，此肝风之状为外风所致，由此可知肝风属外风。叶天士受张景岳“非风论”影响提出“内风乃身中阳气之变动”，且据“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”（《素问·至真要大论》），后世将该风证称为肝风、内风。

1.2 内风与肝

《中医辞典》的“内风”指病变中出现不同于外风的风证，是人体脏腑功能失调，气血阴阳逆乱，津液耗损，筋脉失养，出现抽搐、眩晕、口眼斜等“风象”症状。肝为风脏，与内风关系密切，然将内风等同肝风，是不准确的。风于天地是空气流动引起的自然现象，如《素问·阴阳应象大论》：“阳之气…疾风名之”，风、气一也，风即气，气即风。用取象比类的思维，人身为一小天地，风气遍布全身，五脏六腑、四肢百骸皆有，阴阳失调，邪风内起，风证内现，太阳痉病即是。内风的产生与每一脏腑都有关联，五脏六腑皆能致风，非独肝也[1]，但多与肝相关。因此，内风包含肝风。

1.3 “肝风内动”形成机理

历来对“肝风内动”形成机理大致分为肝阳化风、肝热生风、肝郁生风、阴虚生风、血虚生风，但认清其本质则需基于六经六气理论。厥阴之上，风气主之，厥阴为阴极阳生之经，生理由阴出阳，阴阳摩荡成生万物之和风。病则阴阳错杂相争动荡成害万物之贼风，厥阴虽以阴阳错杂为主证，但其本气为风，主阴血之脏，阴血不足，热邪内蕴，稍刺激，风即随之妄动[2]。“肝风内动”本质为肝脏阴阳相争动荡形成贼风妄动于内。

2 “肝风内动”临床表现

《伤寒论》中“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”是“肝风内动”的典型表现。肝风夹热上乘心包则心悸、心中疼热；肝风上行，胃气上逆，进食则吐，素有蛔，则吐蛔。风性劲急善行，肝风夹热下迫肠间，热利下重，便脓血为肝风夹热迫血外出。如姚荷生云：“风重热重均可见里急后重，热重之里急后重没有肝风下迫来的窘急，热证疼痛多明显，肝风下迫坠胀最为痛苦，一以疼痛为主，腹痛拒按，伴窘迫；一以窘迫为主，日夜无度，肛门坠胀灼热”。此外肝风下迫疏泄不畅可表现为大便窘迫坠胀或小便癃闭，如黄元御言：“木愈郁而风愈旺，风旺疏泄之性愈烈，泄之不通，则小便不利”。临床上如心悸、崩漏、咳嗽、胃痛、肠易激综合征、甲亢等从肝风论治皆能显效，因肝为将军之官禀性刚暴，自病也喜恃强凌弱“善干他脏”，其内动风象，每以他脏受害之状显露[3]。

3 验 案

徐某，女，43岁。主诉：阴道出血淋漓不尽月余。2016年08月17日患者因月经淋漓不尽半月伴头晕乏力于某处就诊，辨为冲任不固证，固冲汤加减：黄芪18 g，山茱萸30 g，白芍10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，茜草6 g，五倍子1.5 g，海螵蛸20 g，棕榈炭10 g，白术10 g，蒲黄炭15 g，地榆炭12 g。服7剂后月经仍淋漓不尽，量略增，处理：守上方，黄芪增至30 g。服药间血量增多故自行停药。刻下：阴道少量出血，色暗红，少量血块，小腹坠胀不适，左侧少腹隐痛，口干，知饥，偶嘈杂，平素性情急躁，纳眠可，二便平；既往卵巢囊肿、子宫肌瘤病史；24岁结婚，孕4产1流3；脉细，欠流利；右弱，寸不足；左寸较旺，中取略弦；舌质偏暗，尖红，苔白；查体：手心热，左少腹压痛；中医诊断：崩漏，辨证：素体气血两亏，内有郁热，血行不畅，肝风内动。治以双补气血，敛肝熄风，滋阴清热兼活血。处方：黄芪15 g，党参12 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，当归15 g，升麻5 g，柴胡10 g，黄连5 g，乌梅15 g，麦门冬7 g，生地10 g，牡丹皮6 g，川芎7 g，山药15 g。服3剂，阴道出血止。

按：“漏下”多责冲任不固、血热妄行或气不摄血等，前医治以固冲摄血、健脾益气，选固冲汤加减。患者服后无好转，且经量略增，遂考虑气虚不摄为主，增黄芪量，服后血量反增。患者确有气血两虚，多次流产，头晕乏力、脉细、右弱、寸不足即其证；前医乏效，关键在忽视肝风内动的病机。小腹坠胀不适、漏下不止为肝风下迫，泄而不畅的典型表现。疏泄不畅在血行不畅，左少腹压痛、子宫肌瘤、血块、舌质偏暗、脉欠流利即其证，左寸较旺、尖红为有郁热；综上，素体气血不足，虚风内动夹瘀夹热才是漏下不止的最终病机。以补中益气汤合连梅汤化裁治之。补中益气汤加当归量双补气血，加柴胡量改升清为疏肝配川芎、丹皮以疏肝行气，活血凉血；重用乌梅敛肝熄风，以乌梅、黄连酸苦泄热，乌梅、生地、麦冬酸甘化阴。药应病机，故3剂而立效。