不同髓内钉内固定方式对老年股骨转子间骨折患者的治疗效果比较

何军, 王亚全, 周明敏, 万恒, 吴刚

眉山市中医医院骨科,四川眉山 620010

老年股骨转子间骨折的首选术式为内固定治疗,可早期稳定骨折端,促进患者尽早下床活动,减少因长时间卧床而引起的并发症[1]。Gamma髓内钉和InterTan髓内钉是两种常用的髓内固定方式,二者均是头髓钉系统,Gamma髓内钉通过拉力螺钉结合防旋钉使得股骨颈与股骨上段牢固连接,从而有效防止骨折移位;InterTan髓内钉采用头颈钉加上加压钉组成的联合螺钉来维持骨折稳定,从而发挥抗旋转、抗压以及加压作用,二者治疗老年股骨转子间骨折均具有明显疗效[2]。但Gamma髓内钉内固定可能导致骨折块分离,且抗旋转能力较差;而InterTan髓内钉内固定有利于抗旋转,稳定性较好,但可能造成股骨和股骨颈骨丢失[3-4]。本研究通过回顾性分析采用Gamma髓内钉与InterTan髓内钉内固定方式治疗老年股骨转子间骨折,观察这两种内固定方式对患者骨折愈合及髋关节功能恢复的影响,报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2020年12月本院收治的老年股骨转子间骨折102例患者作为研究对象。纳入标准:①X线确诊(骨折线通过股骨干与股骨颈交界部位即股骨转子间,周围碎骨片形成);②具有明确的外伤史;③闭合性骨折;④年龄60岁以上;⑤采用Gamma髓内钉或者InterTan髓内钉进行内固定手术治疗,若患者合并骨质疏松则优先选择InterTan髓内钉内固定,若患者术前情况较差、需尽量减少手术时间则选择Gamma髓内钉内固定。排除标准:①病理性骨折或者其他部位骨折者;②排除血液系统疾病者;③各种原因导致无法进行手术者;④随访资料欠缺。根据治疗方式不同将患者分为Gamma组(n=50)和InterTan组(n=52)。两组患者性别、年龄、骨折原因、骨折分型等临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05;表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

患者取仰卧位,固定于骨科牵引床上面进行转子间骨折闭合复位,X线下行复位检查,复位满意后,于股骨转子上方大约5 cm位置作一上下方向的切口。InterTan组:在股骨大转子顶点偏内置入导针,透视确认进针点,使得扩髓器位于髓腔中心,扩髓,插入InterTan髓内钉,连接组件,并沿着拉力螺钉套筒打入导针以进入股骨颈,将加压钉打入股骨颈,插入防旋刀片,打入拉力螺钉,将防旋刀片拔出,置入远端锁钉(图1A和B)。Gamma组:与InterTan组不同,其插入主钉后是沿着股骨颈方向打入螺钉并加压,具体操作步骤:以股骨大转子的尖端位置前1/3与后2/3连接处作为进针点,置入导针,扩髓,插入Gamma髓内钉,安装瞄准导向器,并其轨道向股骨头打入1枚导针,透视下确认导针位置满意以后,1枚拉力螺钉沿着股骨颈方向拧入,再拧入1枚防旋螺钉,远端锁入静力螺钉,拆除导向器,并且拧入尾帽(图1C)。

图1 髓内钉示意图A、B为InterTan髓内钉,C为Gamma髓内钉。

1.3 术后处理

术后24 h常规静脉滴注抗生素进行抗感染,术后第1天进行被动屈曲膝关节、髋关节以及主动活动踝关节,术后2～3天进行肌肉等张收缩锻炼以及练习膝关节、髋关节屈伸功能,术后1～2周拄拐杖下床活动,X线检查显示骨折初步愈合可进行部分负重以及功能锻炼,骨折完全愈合之后可恢复正常活动。

1.4 观察指标

①比较两组患者手术相关指标;②比较两组骨折愈合相关指标;③应用Harris髋关节功能评分[5]评价两组患者术后3个月髋关节功能恢复情况;④术后1周、术后3个月进行X线复查,并测量两组患者头钉尖顶距(tip-apex distance,TAD);⑤观察两组患者并发症(螺钉松动、髋内翻、下肢深静脉血栓)发生情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS 20.0软件处理数据,计量资料组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

InterTan组手术时间长于Gamma组,出血量多于Gamma组(P<0.05;表2)。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组骨折愈合相关指标比较

两组下床时间、弃拐时间以及骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(P>0.05;表3)。

表3 两组骨折愈合相关指标比较 周

2.3 两组髋关节功能恢复情况比较

两组术后3个月Harris髋关节功能评分优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05;表4)。

表4 两组髋关节功能恢复情况比较 [例(%)]

2.4 两组术后1周、3个月TAD比较

术后3个月,Gamma组TAD大于InterTan组(P<0.05;表5)。

表5 两组术后1周、3个月TAD比较 mm

2.5 两组术后并发症比较

两组均未发生断钉、死亡等严重并发症。Gamma组患者1例出现螺钉松动,3例出现头钉切出,无明显不适以及髋关节活动受限,未经任何特殊处理,1例发生下肢深静脉血栓,经抗凝治疗以后恢复。InterTan组患者出现1例头钉切出,未经任何特殊处理。InterTan组术后并发症发生率低于Gamma组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

股骨转子间骨折主要发生在老年人中,约占一般人群所有骨折的3%～4%[6]。相比于保守治疗,手术治疗可实现牢固稳定的骨折内固定和早期功能训练,并减少长期卧床休息引起的并发症,但是仍然会有固定失败以及骨不连等情况发生,针对此类患者可以使用各种植入物进行手术治疗[7]。对于稳定的股骨转子间骨折尚无证据表明哪种固定方式效果更佳,而对于不稳定的股骨转子间骨折则建议采用髓内固定方式[8]。髓内钉内固定因具有侵袭性小、术中失血少以及减少骨不连、术后感染以及手术失败风险等优势,成为治疗股骨转子间骨折的首选内固定方法[9]。Gamma髓内钉和InterTan髓内钉是治疗股骨转子间骨折的两种较先进的髓内钉系统,均可有效固定股骨转子间区、股骨转子下区以及股骨干内固定股骨头和股骨颈,使得骨折骨整体稳定性更好,从而保证患者早期功能锻炼和行走[10]。

Gamma髓内钉是一种相对较新的髓内钉系统,其由一根拉力螺钉和髓内钉组成,以克服滑动螺钉固定中存在的问题,通过动态压缩骨折部位来促进骨折愈合,在股骨粗隆间骨折和股骨转子下骨折的固定中具有显著疗效[11]。但Gamma髓内钉内固定可能会引起许多并发症,包括拉力螺钉断裂和股骨远端髓内装置骨折等[12]。InterTan髓内钉是一种新一代的髓内固定装置,其主要特点是预先置入空心稳定螺钉,方便滑动;联合交锁钉组合提供优越的内压和增强稳定性;近端梯形横断面提高了髓内钉的旋转稳定性,减少术后退钉、髋内翻、股骨颈缩短等并发症发生[13]。但InterTan髓内钉系统的近端形状为梯形,扩孔会产生更多的切割骨,造成更多的股骨和股骨颈骨丢失[14]。Gamma髓内钉与InterTan髓内钉内固定均可利用大转子的顶端进入骨髓腔,从而最大程度减少手术造成的创伤[15]。本研究结果显示,InterTan组手术时间长于Gamma组,出血量多于Gamma组,可能是因为Gamma髓内钉系统是一个单螺杆系统,操作相对容易,因此手术时间更短,而InterTan髓内钉内固定需置入多枚螺钉,且需不断地在透视下调整螺钉角度和深度,操作相对复杂,另外还可能与操作不熟练有关,进而使得手术时间延长;InterTan组出血量更多可能是由于手术时间较长,近端梯形形状与扩髓圆柱形隧道不匹配,扩孔时骨丢失较多。本研究结果显示,两种内固定方式均具有良好的生物力学稳定性,可明显促进老年股骨转子间骨折患者骨折愈合。Gamma髓内钉和InterTan髓内钉两种内固定治疗老年股骨粗隆下骨折,患者术后均未出现术后感染、深静脉血栓形成或脂肪栓塞综合征等并发症,二者均具有良好的临床疗效,本研究结果与之符合[16]。此外,本研究结果显示,术后3个月,Gamma组TAD大于InterTan组,提示InterTan髓内钉内固定治疗老年外侧壁不稳定型股骨转子间骨折稳定性更好。但本研究仍有一定的局限性,首先,所研究样本数量相对较少,可能影响了统计分析的有效性;其次,随访时间相对较短,两种内固定方式的远期疗效尚无法确定。因此,后续还需要纳入更多样本数量,延长随访时间,以进一步研究。

综上所述,Gamma髓内钉与InterTan髓内钉两种内固定方式都适用于治疗老年外侧壁不稳定型股骨转子间骨折,InterTan髓内钉内固定稳定性更好,适用于严重骨质疏松或者粉碎性骨折患者,而Gamma髓内钉内固定更加适用于对手术不耐受的患者,为临床根据患者实际情况选择合适手术方式提供指导,值得借鉴。