1例急性心肌梗死静脉溶栓的护理体会

李 涵，韩建萍，李 影，任亚星，曹文杰，李淑悦，杨雨微，王 晶

（北京中医药大学东方医院 急诊科，北京，100078）

急性心肌梗死（AMI）是一种因冠脉阻塞、供血不足导致的心肌缺血性坏死。AMI 在临床多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及应用硝酸酯类药物后不能完全缓解症状，伴有血清心肌酶活性增高和动态性心电图变化，也可并发心律失常、心源性休克或心力衰竭，严重危及患者生命安［1］。AMI 患者大多数的表现为剧烈的心前区压榨性疼痛难以忍受，患者会出现恐惧感和精神极度紧张，甚至躁动不安，导致交感神经兴奋，心率加快，增加心肌耗氧量，进一步加重心肌缺血缺氧，增加救治难度。AMI 一旦确立诊断，必须争分夺秒，全力抢救，因此，良好的急救措施及护理手段甚为重要［2］。本文总结1 例AMI 静脉溶栓患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，25 岁，主因：“12 小时前出现胸痛持续数分钟可自行缓解，患者未与重视，未服药治疗。2 小时前患者再次出现胸痛，持续不能缓解，伴汗出、胸闷憋气、无头晕头痛、无呕血、无腹痛腹泻、无肩背痛、无腰痛、无肢体活动不利。期间未服药治疗，在同事陪伴下至本院急诊科就诊。”

入院后查体：T 36.6 ℃，HR 101 次/min，R 18次/min，BP 128/64 mmHg，SPO299%，患者神清、精神烦躁、双瞳孔等大等圆、对光反射存在、双肺呼吸音清、未闻及明显干湿啰音、各瓣膜未闻及病理性杂音、腹平软、无压痛反跳痛、墨菲氏征（-）、麦氏点无压痛、肠鸣音正常存在。实验室检查：ck 284.0 U/L，ck-MB 16 u/L，TnT 0.05 ug/L，Tni 0.16 ng/mL，K 4.18 mmol/L，GLU10.38 mmol/L，pH 7.498。辅助检查：心电图示窦性心律，律齐，其中V2、V3、V4、V5 诊断为ST 段抬高型急性心肌梗死（见图1）。

图1 患者入院时心电图

诊疗计划：①立即将患者收入急诊监护室，给予心电监护，持续低流量双鼻导管吸氧，医嘱下病危通知，内科一级护理，同时申请心内二线会诊。②立即遵医嘱给予阿替普酶75 mg 静脉泵入行溶栓治疗。口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg，同时皮下注射吗啡注射液5 mg 缓解疼痛。经家属同意后送至导管室行前降支急诊PCI术，术程顺利（见图2），转至CCU继续治疗。患者病情好转于2022年8月12日出院。

图2 PCI术后心电图

2 护理

2.1 常规护理

2.1.1 氧疗：患者持续低流量吸氧，吸氧是治疗AMI 中最基本的措施之一，其原理是通过吸氧提高肺泡内的氧分压确保组织氧供应，从而缓解组织缺氧，改善心肌氧合，吸氧会增加梗死周围缺血心肌的氧供，避免心肌细胞坏死，以减慢心肌缺氧性损伤［3］。

2.1.2 卧床：发病后 1～3 天时间内应保证绝对卧床休息，如进食、排便、洗漱、翻身等均由护士协助完成。医务人员向患者、家属解释说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随着病情好转逐渐适当增加活动量。

2.1.3 饮食：患者在院卧床期间应保持少食多餐，多食用低脂肪、易消化、低热量半流质或流质的食物，食物应以清淡为主，忌食刺激性食物，可适量多食用蔬菜和水果等［4］。

2.1.4 健康宣教：护理人员加强健康宣教，关怀鼓励患者及家属，告知患者及家属疼痛与心肌缺氧缺血有关，减少患者情绪波动［5］，缓解患者因对疾病不了解产生的心理压力，减轻紧张感、不适感，减少治疗引起的过激反应。治疗期间患者应保持良好的心态，避免出现如心理焦虑、抑郁等负面情绪，以保证治疗效果［6］。术后指导患者进行康复评估，开展运动训练，养成良好的生活习惯，规律服药，定期监测各项指标［7］。

2.2 疼痛护理

疼痛刺激引发机体的应激反应，导致心肌耗氧量增加，扩大梗死面积［8］。救治过程中，护士要加强沟通交流，关注患者的心理需求，进行针对性的心理疏导。同时要做好疼痛干预［9］，询问患者的疼痛情况，采用疼痛数字评分法（NRS）评估疼痛程度，用数字0～10 表示疼痛程度，将一条直线等分为10段，按0～10分次序评估疼痛程度，患者口述或在过去24 h 内最严重的疼痛的数字上画圈。NRS 根据评分分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。无痛为0 分，轻度疼痛为1～3 分（表现翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛），中度疼痛为4～6 分（表现安静平卧时有疼痛，影响睡眠），重度疼痛为7～10 分（表现翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受）。该患者持续性疼痛难忍，全身大汗出，根据疼痛评分法评为8分，属于重度疼痛，遵医嘱立即给予吗啡注射液5 mg 皮下注射。吗啡有呼吸抑制作用，在使用过程中，应持续密切观察患者的病情变化以及呼吸的频率、节律、深度等，持续心电监护，以免造成患者循环呼吸抑制甚至死亡等不良事件［10］。治疗期间注意观察疗效，该患者用药8 min 后疼痛有所缓解，复测疼痛评分为6 分，并告知患者绝对卧床可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋，有利于缓解疼痛，提高患者依从性，消除患者不安情绪［11］。

2.3 溶栓护理

2.3.1 溶栓前准备：护理人员为患者建立抢救“绿色通道”，留置针可随时打开静脉通道，便于溶栓用药和紧急抢救，提高抢救成功率。溶栓前一般给予留置2 条静脉留置针，以备急用［12］。溶栓前需要告知患者溶栓时长和注意事项，协助患者呈仰卧位。鼻、口腔黏膜出血等不良反应要提前告知患者，以免影响患者的心理状态。若患者存在排斥情绪，应为其讲解溶栓对治疗的必要性，并为其展望溶栓治疗后的预后情景［13］。

2.3.2 溶栓治疗期间的护理：治疗期间需严格按照医嘱准备及使用药物，同时密切观察患者心率的变化规律，保证静脉通路通畅，避免液体外渗。观察用药后ST段演变情况、疼痛缓解情况。出现胸痛等现象时，应及时记录，并注意患者心理变化，及时给予干预［14］。

2.3.3 溶栓治疗后护理：护士应对患者口腔、鼻腔、穿点刺处等出血点进行全面检查，询问患者胸痛是否缓解，并随时做好记录，降低治疗风险，保障护理质量。

3 讨论

AMI 是一种严重威胁生命的急重症疾病，具有起病急、病情发展迅速、猝死率高的特点，快速正确诊断、密切观察病情变化、及时治疗和精心护理是提高治愈率、减少死亡率的关键［14］。AMI 一旦确诊可给予溶栓治疗，能有效缓解心肌损伤。溶栓治疗由于增加了纤溶酶活性，溶栓后常伴有出血、心律失常以及复发梗死等并发症。因此，AMI 患者溶栓治疗期间应加强监护，积极防治并发症。该例患者为ST段抬高型心肌梗死，通过及时药物治疗及护理得到成功救治。护理人员除开展常规护理外，还应根据患者个体情况实施个性化干预，积极评估患者疼痛程度，采取措施缓解疼痛。溶栓治疗前做好充足的准备，治疗期间严密观察患者病情变化，配合医生完成治疗，治疗后积极预防并发症，在溶栓治疗的不同阶段开展可行性预防护理手段，确保AMI 患者溶栓治疗的安全、有效［15］。早期有效、及时地施以急救和护理对提高AMI患者的存活率有重要意义。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。