神经重症肠内营养支持患者误吸危险因素分析

王 丹，况红梅，刘韦辰

（南昌大学第一附属医院 神经内科ICU，江西 南昌，330006）

误吸，即异物吸入，是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中，食物、分泌物、血液等未能进入食管，而进入声门以下呼吸道的过程［1］。神经重症患者主要表现为意识障碍、吞咽困难等，因多数不能经口进食，肠内营养支持成为患者最主要的营养方式［2-3］。由于神经危重症专科疾病的特殊性，使患者在肠内营养过程中发生返流、误吸的风险更高［4］。国内研究显示神经重症机械通气患者误吸发生率为38.3%［5］。误吸不仅严重危及患者生命安全，还将延长住院时间，加重患者经济负担［6］。如何进行防误吸管理，降低误吸发生风险是医护人员关注的焦点［7］。本研究基于国内外文献和临床情况，探讨神经重症患者肠内营养误吸的危险因素，为神经重症患者肠内营养早期误吸风险筛查及干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用病历回顾方法，便利抽取2020年7月—2021年7月江西省某三级综合性医院神经重症肠内营养患者为研究对象，同时调取患者住院期间科室护理敏感指标中误吸数据记录，根据患者是否发生误吸记录分为误吸组和非误吸组。纳入标准：符合《神经重症监护病房建设中国专家共识》中神经重症患者的收治标准［8］、年龄≥18 岁、肠内营养支持满24 h；排除标准：病情恶化并死亡者、资料不全者。误吸诊断标准［9］：胃内容物从口鼻腔涌出伴呼吸困难、气促、肺部湿啰音增多；气道中吸出胃内容物或痰培养中存在胃内容物；无明显症状、经影像学检查确诊为吸入性肺炎。满足其中一项标准则诊断为误吸。

根据样本量计算公式要求［10］，本研究共纳入16 个危险因素，发生误吸的患者例数是预测变量个数的5～10 倍，结合误吸的发生率38.30%，同时考虑20.0%的失访率。因此，本研究所需样本量为16×10/0.383×1.2=501 例。最终入组有效病例527例。

1.2 方法

1.2.1 危险因素调查： 通过检索文献［11］、临床分析及咨询专家，自制神经重症患者肠内营养误吸风险因素调查表，包括：①一般资料：年龄、性别、住院天数、误吸史（在其他病区发生误吸后转入患者及有饮水呛咳史患者）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、合并疾病个数（糖尿病、重症肌无力、帕金森综合症、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭）等；②肠内营养相关指标：置管次数、置管天数、置管深度、日鼻饲量、喂养次数等；③药物使用情况：促胃动力药、镇静催眠药等；④其他情况：进食体位、机械排痰、吞咽功能评定（饮水试验）。

1.2.2 资料收集与录入：根据自制调查表提取医院电子病历系统中神经重症患者肠内营养期间的一般资料与临床信息，资料由经过培训的2 名护士获取，并统一判断标准，结局指标为患者有无发生误吸。所得数据通过Excel 软件双人核对录入，由专人进行统计学分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，采用非参数检验；计数资料以频数、构成比或百分比描述，进行卡方检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析得出患者误吸的危险因素。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经重症患者肠内营养误吸风险单因素分析

527例患者中误吸105（19.92%）例，无误吸422（80.08%）例。两组住院患者资料的单因素分析显示，年龄、住院天数、误吸史、GCS 评分、合并疾病个数、置管次数、置管深度、置管天数、日鼻饲量、镇静催眠药、进食体位、吞咽功能评定共12个因素有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

2.2 神经重症患者肠内营养误吸的多因素Logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，以患者是否发生误吸作为因变量，赋值后用二元Logistic 进行回归分析。神经重症患者肠内营养误吸各项危险因素赋值如下。误吸史：无=0，有=1；镇静催眠药：无=0，有=1；进食体位：半卧≧30°=1，半卧＜30°=2，平卧=3；吞咽功能评定：无=0，有=1；年龄、住院天数、GCS 评分、合并疾病个数、置管次数、置管深度、置管天数、日鼻饲量按原值进入。多因素分析结果显示误吸史、镇静催眠药、置管深度、GCS 评分是神经重症患者肠内营养期间发生误吸的影响因素。见表2。

表2 患者发生误吸多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 误吸史是神经重症患者肠内营养期间并发误吸的危险性因素

本研究显示具有误吸史的患者发生误吸的风险是无误吸史患者的28.12 倍，该研究结果与Chiba等［12］的研究结论一致。北美危重症患者误吸专家共识［13］将误吸史列为经鼻胃管营养支持患者并发误吸的主要危险因素。Gomes等［14］认为采取鼻饲导致误吸的机制包括：①食管括约肌解剖完整性丧失；②短暂性食管下段括约肌舒张频率增加；③咽喉内收反射敏感性降低。同时，鼻饲管对咽喉部的慢性刺激导致咽反射延迟和喉前庭关闭延迟，咽喉部分泌物增多，增加了鼻饲患者误吸的风险。因此，护士在进行肠内营养操作前需要完善患者病史采集，了解患者有无误吸史及误吸严重程度，与医生、营养师等多学科团队协商选择正确的营养支持方式，降低误吸的发生。

3.2 使用镇静催眠药为神经重症患者肠内营养期间并发误吸的危险性因素

镇静催眠药主要通过抑制神经中枢，减少多巴胺分泌，抑制吞咽反射，舒张咽食管括约肌引起误吸。而在使用镇静剂实施麻醉诱导的过程中，扎实的麻醉专业知识、经验丰富的麻醉师的支持以及对经验不足的麻醉师的监管是降低误吸风险的重要因素［15］。美国肠内与肠外营养协会不推荐经口服用的药物粉碎后经鼻饲管给药，因其破坏了药物代谢动力学机制，导致药物传递机制发生改变，降低了药物疗效，增加了药物毒副作用［16］。因此，医务人员对于使用机械通气的患者应每天评估镇静药使用的必要性，尽可能减少不必要的深度镇静，同时寻找副作用较小的替代性药物，可适当使用甲氧氯普胺、莫沙必利等促胃动力药物帮助食物消化，促进胃排空［17］。

3.3 置管深度为神经重症患者肠内营养期间并发误吸的保护因素

《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》［18］指出对于误吸患者，应延长鼻饲管置入深度。本研究显示，置管深度是住院鼻饲患者并发误吸的保护性因素，置管深度越深，发生误吸的危险性越低（OR=0.864）。国内外推荐鼻胃管置管深度为前额发际线-剑突或鼻尖-耳垂-剑突（NEX），成人约45～55 cm［19-20］。但国内外研究对此标准提出质疑，认为该标准仍然存在较高误吸风险［21-23］。Taylor等［24］认为当置管深度小于48 cm则容易发生鼻饲管异位，导致误吸，故提出“NEX+10”作为鼻饲患者置管深度的参考标准，即置管深度在NEX标准的基础上延长10 cm。医务人员在肠内营养支持前应充分考患者个体情况，选择合适的置管深度，并每班查检，避免因置管长度变化引起的误吸。

3.4 GCS评分为神经重症患者肠内营养期间并发误吸的保护因素

GCS评分用于评估患者昏迷程度的指标，分数越低则意识障碍越重。本研究中误吸组患者GCS评分明显低于非误吸组，提示意识障碍越重，发生误吸的概率越大。可能是意识障碍患者的咳嗽反射能力明显减退，相应地导致了气道防御性保护功能的降低，从而引发吞咽障碍，由此引发肺部感染，增加误吸的发生风险［25-26］。而昏迷状态极易引起咽喉部肌肉松弛，进一步导致口咽部分泌物误入呼吸道，同时引起唾液以及胃液反流至气管，在极大程度上增加了误吸的风险［27］。因此，在临床工作中要重视患者意识形态动态变化，科学使用评估工具，对于意识障碍以及配合程度障碍的患者及时选择合适的进食途径，对于鼻饲肠内营养的患者注意体位、鼻饲速度、耐受度、鼻饲途径管理，避免反流误吸的发生。

综上所述，采用肠内营养支持方式应早期评估与识别误吸影响因素，为降低误吸发生率奠定基础。本研究采用回顾性研究，且数据仅来源于1家医院，纳入的病例数有限，可能导致结果偏倚。未来应开展多中心、大样本研究为进一步构建与完善神经重症患者肠内营养误吸风险管理提供依据。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。