延续性护理对宫颈癌术后患者生活质量影响的Meta 分析

邓雨欣 韦琦 蔡祥礽 高亚南 陈雨 黄家丽

宫颈癌是临床中较常见的妇科恶性肿瘤，在女性恶性肿瘤中排名第二[1-2]。据2020 年全球女性宫颈癌统计数据显示， 新增宫颈癌患者 60 多万例，死亡患者高达34 多万例，其严重影响着女性的健康及生命安全[3]，标准治疗方法是同步放化疗（CCRT）和手术[4]。宫颈癌术后由于子宫切除、术后并发症、放化疗副作用、夫妻生活不和谐，大多数患者在出院后得不到有效的延续性护理，极易产生焦虑、恐惧、失落感等负面情绪，它极大地影响着患者的康复、心理健康和生活质量[5-6]。近年来，宫颈癌术后患者的生活质量和心理健康已成为术后护理的重点。延续护理作为一种新的护理理念，以满足患者的持续照护需要，提供持续、有序、协调的治疗与护理，防止照护中断，提高患者自护能力，促进患者心理健康，改善患者的生活质量[7]。目前，许多医院都对宫颈癌术后患者进行了不同程度的延续护理干预，结果表明此干预措施可改善患者生存质量，但尚未有相关系统的评价。本研究评估延续护理对宫颈癌术后患者生活质量影响 Meta 分析，以期为宫颈癌术后患者临床干预提供循证依据，进一步完善未来延续性护理模式。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除条件

（1）纳入条件：①研究对象。确诊为宫颈癌且行宫颈癌根治术；年龄≥18 岁；性别、国籍不限；神志清楚。②研究类型。随机对照试验（RCT）研究。③干预措施。对照组采取常规的护理措施及随访，试验组在对照组的基础上采取护理时长≥3 个月的延续性护理；所有措施可通过电话、QQ、邮箱等互联网平台实施；延续性护理通过为患者建立档案、普及相关疾病知识与自我护理技能、对自身健康的及时评估以及在线解答问题等。④主要结局指标采用癌症康复评价简表（CARES-SF）[8]、欧洲癌症研究和治疗组织生存质量核心测定量表（EORTC QLQ-C30）[9]、生活质量调查量表（SF-36）[10]评定。次要结局指标采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[11]、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）[12]、自我护理能力测定量表（ESCA）[13]评定。

（2）排除条件：①非随机对照试验研究；②试验组除采用延续护理外还联合其他干预措施；③样本量不足50 例；④Meta 分析、综述或个案报道等文献；⑤重复发表、信息或数据不完整、有误的文献；⑥文献质量评价采用Cochrane 系统评价手册[14]，文献质量为C 级。

1.2 文献检索策略

计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库。搜集关于延续性护理干预对宫颈癌术后患者生活质量影响的RCT 研究，所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，检索时限均为从建库至2022 年5 月1 日。英文检索词包括uterine cervical neoplasms、cervical cancer*、cervical neoplasms、cancer of cervical、continuous care*、nursing intervention、continuity of patient care、home based intervention、transitional care、nursing care outside hospital、follow-up、network、quality of life；中文检索词包括宫颈癌、宫颈肿瘤、延续性护理、延续护理、延伸护理、过渡护理、生命质量、生活质量、生存质量。

1.2.1 英文检索策略 以PubMed 数据库为例，检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.2.2 中文检索策略 以万方数据库为例，检索策略见图2。

图2 万方检索策略

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名研究者应用盲法独立检索文献，根据纳入及排除条件阅读文献标题、摘要及全文，筛选符合条件的文献，若双方意见存在分歧时，由第3 名循证专家仲裁决定。提取第一作者、试验组及对照组样本量、发表时间、干预时间、干预措施、结局指标等文献内容。

1.4 文献质量评价

由2 名研究者采用Cochrane 系统评价手册[14]独立评价文献质量。文献质量评价分为6 个方面，分别为随机分配、分配隐藏、盲法（参与者和评估者）、结果数据完整性、选择性报道、其他偏倚。每项评价可分低风险、高风险、不清楚。若全部为低风险质量评价为A 级，部分低风险为B 级，各项目都未达到低风险为C 级，则剔除。评价完成后2名研究者再次对比结果，如遇分歧通过第三方循证专家进行评判。

1.5 数据分析方法

应用RevMan 5.3 软件对数据进行Meta 分析，文献管理采用Note Express 软件。本研究Meta 分析的结局评价指标为计量资料，故分析时选用WMD或SMD、95%CI和P值作为有效评价指标。先对其进行异质性检验，如果P≥0.1，I2≤50%，则各项研究同质性较高，可通过固定效应模型分析；如果P＜0.1，I2＞50%，则说明各项研究异质性较高，应采用随机效应模型分析，也可进行亚组分析及敏感性分析，潜在发表偏倚时，若纳入文献≥10 篇可使用漏斗图进行分析，评估 Meta 分析结果的稳定性。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库获得文献 751 篇，在进行 Note Express 和人工查重剔除重复文献278 篇、通过阅读题目与摘要初筛后获得相关文献127 篇、阅读全文等步骤后根据纳入及排除条件最终纳入15 篇文献[15-29]，文献筛选流程及结果见图3。

图3 文献检索流程图

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入15 篇RCT 研究[15-29]，共计1659 例患者（试验组834 例，对照组825 例），干预时间3～6 个月，且有明确的结局指标，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入的15 篇文献[15-29]均为RCT 研究，其方法学质量等级评分均为B 级。其中7 篇文献[15-16,22-23,25,27-28]采用的随机数字表法，3 篇文献[18-19,24]采用入院前后顺序分组，1 篇文献[21]采用手术日期单双号分组，其余未提及随机分组方法；均未提及分配隐藏；均未实施研究对象及干预者盲法；结果测评者盲法均未提及；仅有2 篇文献[15,24]提及数据完整性，其余均未提及；所有研究的基线具有可比性；无不完整数据及发表偏倚。纳入的文献质量评价见表2，文献风险偏倚见图4。

表2 纳入文献的方法学质量评价

图4 文献风险偏倚图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 延续性护理对宫颈癌术后患者生活质量的影响 4 篇文献[15-16,18-19]报道了实施延续性护理后CARES-SF 量表各项评分，各研究间异质性较大（I2=81%,P＜0.00001）,故采用随机效应模型进行Meta 亚组分析，分析结果为：MD=-1.92（95%CI：-2.37，-1.47），表明延续性护理可改善宫颈癌术后患者生活质量，差异有统计学意义（P＜0.0001），见图5。

5 篇文献[17,23,25,27-28]报道了实施延续性护理后EORTC QLQ-C30 量表情绪功能、角色功能、躯体功能、社会功能及认知功能5 个功能维度评分，各研究间异质性较大（I2=89%,P＜0.00001）,故采用随机效应模型进行Meta 分析，分析结果为：MD=9.91（95%CI: 7.69，12.13），表明延续性护理可改善宫颈癌术后患者整体生活质量，差异有统计学意义，（P＜0.00001），见图6。

5 篇文献[21-22,24,26,29]报道了实施延续护理后SF-36 量表评分, 各研究间异质性较大（I2=90%,P＜0.00001）,故采用随机效应模型进行Meta分 析, 分 析 结 果 为：MD=10.03（95%CI: 5.29，14.77） ,表明延续性护理可改善宫颈癌术后患者生活质量,差异有统计学意义（P＜0.0001），见图7。

图7 延续性护理对宫颈癌术后患者 SF-36 的影响

2.4.2 延续性护理对宫颈癌术后患者负性情绪的影响 共6 篇文献[20,23-24,26,28-29]报道了宫颈癌术后患者SAS 状况，各研究间异质性较大（I2=91%,P＜0.00001），故采用随机效应模型进行Meta分析，分析结果为：MD=-8.34（95%CI: -11.07，-5.61）,表明延续性护理在改善宫颈癌术后患者焦虑情绪方面具有积极作用，差异有统计学意义，（P＜0.00001），见图8。

图8 延续性护理对宫颈癌术后患者SAS 森林图

共6 篇文献[20,23-24,26,28-29]报道了宫颈癌术后患者SDS状况，各研究间异质性较大（I2=85%,P＜0.00001），故采用随机效应模型进行Meta 分析，分析结果为：MD=-7.11（95%CI: -9.25，-4.96）,表明延续性护理在改善宫颈癌术后患者抑郁情绪方面具有积极作用，差异有统计学意义（P＜0.00001），见图9。

图9 延续性护理对宫颈癌术后患者SDS 森林图

2.4.3 延续性护理对宫颈癌术后患者自我护理能力的影响 共2 篇文献[19.26]报道了宫颈癌术后患者ESCA 得分状况，各研究间异质性较小（I2=0%,P=0.94），故采用固定效应模型进行Meta 分析，分析结果为：MD=9.55（95%CI: 5.75，13.35）,表明延续性护理可改善宫颈癌术后患者自我护理能力，差异有统计学意义（P＜0.00001），见图10。

图10 延续性护理对宫颈癌术后患者ESCA 森林图

2.5 发表偏倚和敏感性分析

由于本研究中，纳入具有相同结局指标的文献少于10 篇，因此本研究未进行发表偏倚分析。根据宫颈癌患者术后生活质量CARES-SF、EORTC QLQ-C30、SF-36、焦虑、抑郁负性情绪评分结局指标各研究间异质性较大,故对其进行敏感性分析。通过逐一排除文献后,生活质量CARES-SF、SF-36、焦虑、抑郁负性情绪异质性结果未发生改变,分析结果稳健；剔除文献[17]，生活质量EORTC QLQ-C30 异质性结果发生改变，敏感性分析显示这个结果并不稳健。分析异质性来源可能为:①各研究干预措施的具体实施内容不全相同;②各研究针对患者具体病情,实施内容的侧重点不同；③各研究间干预时间长短不同。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究Meta 分析共纳入15 篇文献[15-29]，均为RCT 研究。文献质量均为B 级,存在中度偏倚风险。生活质量作为本研究的主要结局指标，由于测量标准尚不统一,可能会对研究结果造成一定的偏倚。但本研究纳入的所有文献均在结果分析上一致认为延续性护理可提高宫颈癌术后患者生活质量,改善负性情绪,提高其自护能力。

3.2 延续性护理对宫颈癌术后患者生活质量的影响分析

生活质量是评价癌症患者预后和健康状况的重要的指标之一。森林图结果显示，延续性护理对改善患者的生活质量及各项功能维度具有统计学意义。分析其原因可能由于延续性护理延续不中断、安全可靠等，较易被宫颈癌术后患者接受且长期保持，能够及时评估患者生活质量状态，出院后为患者定时讲解自我护理技能，进行健康指导、心理辅导、提供社会支持等，进而提高了患者的治疗与康复效果，改善了患者生活质量。经本研究纳入文献所提取的干预措施可见，常见的干预方法有建立健康档案、电话随访、健康讲座等。其中最常用的为电话随访[15-16,18-29],通过电话介入，可及时地为患者进行院外医疗服务，并对患者进行个性化的干预[30]。目前，最受欢迎的网络通讯工具，包括微信、 QQ 等，都是以网络为基础的持续护理服务，了解患者的实际恢复情况和存在的问题，帮助患者正视病情，进行恰当的治疗，从而提高患者的生活质量[31]。2007年以来，我国将延续性护理广泛应用于慢性病和外科疾病患者的院外护理，取得了良好的效果，它可以降低疾病复发率，改善患者的预后及护理质量[32-33]。最后，持续干预的随访时间和频率、肿瘤分期和干预差异可能会影响结果指标。因此，在研究过程中，干预时间和结局指标的选择也应考虑在内，延续性护理模式在我国的应用需进一步探讨。

3.3 延续性护理对宫颈癌术后患者负性情绪的影响分析

宫颈癌患者在治疗过程中可能会经历较为消极的心理状态，焦虑和抑郁是宫颈癌患者术后最常见的心理状态[29]。长期的焦虑、抑郁可导致宫颈癌患者对未来的生活逐渐失去希望，会直接或间接地使患者免疫功能下降，加速癌细胞活动，促使癌细胞转移，机体恶化。本研究纳入的6 篇文献[20,23-24,26,28-29]均在延续性护理过程中为患者提供了心理辅导，且研究表明延续性护理干预措施对改善患者的负性情绪具有统计学意义。可能由于延续性护理可及时发现患者心理问题，积极进行心理干预辅导，促使患者采取积极的应对方式面对疾病。因此，建议临床护士在延续性护理过程中，积极与患者沟通，可通过微信平台和电话跟进活动宣传疾病知识，让患者获得正确的疾病康复信息，提高生活质量。

3.4 延续性护理对宫颈癌术后患者自我护理能力的影响分析

本研究纳入的 2 篇文献[19,26]评价了延续性护理对宫颈癌术后患者自我护理能力的作用效果。Meta分析结果显示，相对于常规护理，延续性护理对发挥宫颈癌患者的自我护理潜能具有积极影响。这是由于此干预促进了患者对疾病的准确认识，积极应对疾病的治疗和护理，减少了患者身体、心理、社交和情绪上的不适，提高了自我护理能力。因此，建议临床护士在延续性护理过程中积极为患者开展健康讲座，可运用微信公众号平台推送相关自我护理技能，让患者自觉养成良好的行为习惯，积极参加医疗和照护，以提升其自身照护水平。由于本研究仅纳入2篇文献[19,26]具有自我护理能力结局指标，异质性较低，今后研究者可以患者自护能力为主要结局指标，开展一系列的RCT 及循证研究。

4 小结

延续性护理可以提高宫颈癌术后患者的生活质量，并在不同功能维度上有所改善。此外，在改善患者的负面情绪、自理能力方面，延续护理也起到至关重要的作用。尽管近年来，我国在医疗机构中进行了大量的延续性护理，但关于宫颈癌术后患者生存质量的研究并不多，而且延续护理方式也不尽相同，评估指标尚未有统一标准。本研究多数为中文文献，英文文献仅有1 篇，这可能与国外社区护理及延续性护理较为完善有关。纳入的文献质量均为B 级，本研究异质性较大。因此，研究结论需要高质量、大样本、多中心的RCT 研究来证实。延续性护理方案略有差异，但由于本研究纳入的文献数量有限，没有针对不同的延续护理干预方案进行亚组分析。今后应根据不同的延续护理干预方案扩大样本量，开展Meta 亚组分析。建议今后的研究设计应更加严谨科学，通过增加延伸护理团队的专业性，将延续性护理与临床的多学科团体在互联网模式下进行合作，打造患者朋友交流平台，提供同伴支持，丰富持续护理内容，加强自我护理技能指导，探索出效果更佳的宫颈癌术后患者的延续护理模式。