扫描式葡萄糖监测系统在糖尿病患者血糖管理中的可用性与安全性

张迪 李敏

糖尿病患者必须保持适当的血糖控制，同时避免低血糖，以预防微血管并发症和心血管事件[1]。胰岛素替代疗法是1型糖尿病患者血糖控制的基石[2]，且许多2 型糖尿病患者需要胰岛素才能达到糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%的目标[3]。由于日常活动和降糖治疗，患者血糖水平在白天会发生较大波动，尤其对于接受胰岛素治疗的患者，为安全有效地控制血糖，必须定期监测血糖水平[4]。自我血糖监测（SMBG/POCT）是我国血糖监测的主流和标准方法[5]。然而，SMBG 需要全天多次指尖穿刺，可能会导致疼痛、不适和依从性问题[6]。扫描式葡萄糖监测系统(flash glucose monitoring system,FGMS)的出现弥补了SMBG 的缺陷。该系统包括植入皮下的传感器和触屏阅读器两部分，通过传感器监测组织间液水平的葡萄糖，每15 min 自动存储1 次血糖数据，可持续使用14 d。FGMS 使用有线酶技术，不需要指血校正，只需用触屏阅读器扫描传感器，即可提供最新的组织间液葡萄糖水平、回顾性数据图表和预测的葡萄糖趋势[7]。该系统引入我国时间不久尚处于起步和探索阶段，临床医护人员对于FGMS 监测值与SMBG 监测值之间的差异仍存有疑虑。因此，本研究以SMBG 为参考，了解FGMS 数值特点，探讨其可用性和安全性，为接受胰岛素治疗的糖尿病患者使用 FGMS 进行持续治疗和糖尿病护理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年10 月—2022 年5 月在某三级甲等医院接受胰岛素治疗的1 型和2 型糖尿病患者118例作为研究对象。纳入条件：符合WHO1999[8]1 型和2 型糖尿病诊断标准；年龄≥18 岁；糖化血红蛋白＞7.5%；使用胰岛素治疗；能够独立完成各项调查问卷。排除条件：已知对医用级粘合剂或FGMS及其附属组件过敏；严重皮肤病患者；重度水肿、感染、末梢血液循环障碍患者；凝血功能障碍患者；有精神疾病或目前正服用抗精神病药物；严重全身性疾病及3 个月内使用过激素等影响糖代谢药物者。退出条件：研究对象不愿意继续参与本研究，中途自愿退出；严重不依从研究方案，影响研究数据客观性等。本研究中以患者非惯常使用的一侧肢体为FGMS 组，另一侧肢体为SMBG 组，其中男68 例，女50 例。1 型糖尿病12 例，2 型糖尿病106 例。使用基础胰岛素治疗71例，使用强化胰岛素治疗47例；平均年龄53.54±14.85 岁。病程 1 个月～31 年，平均10.13±8.53 年。BMI 16.36～28.42，平均25.23～3.54；空腹血糖3.42～19.92 mmol/L，平均8.32±3.33 mmol/L。HbA1c 7.6%～15.0%，平均9.58±1.87 (%)。本研究已经我院伦理委员会的批准，伦理批号为[ 2021]483,所有患者均签署知情同意书。

1.2 干预方法

由糖尿病专科护士对患者非惯常使用的一侧肢体上臂背侧进行常规酒精消毒后，安装扫描式葡萄糖监测系统（雅培辅理善瞬感，型号FreeStyle Libre H）进行住院期间血糖监测，获取并记录患者组织间液血糖数据。安装后用阅读器扫描传感器启动FGMS，1 h 后即可随时扫描。启动后，由责任护士采用传统便携式血糖仪（ONETOUCH UltraVue 血糖仪，强生稳豪培优型血糖仪）穿刺指尖，每日进行4 次SMBG，监测时间为晨起空腹、三餐后2 h 血糖，获取并记录患者毛细血管血糖数据,每次指尖穿刺后立即用传感器扫描阅读器，两种血糖监测方式前后操作时间不超过5 min，直至患者出院拔除传感器。除必须扫描传感器获取与指尖血糖监测4次配对测量值外，患者可使用医院版阅读器随时扫描FGMS，扫描时间和次数不受限制。

1.3 评价指标与工具

（1）FGMS 血糖值与SMBG 血糖值一致性：①根据ISO 15197:2015 标 准[9]要 求，当 SMBG 值＜5.55mmol/L 时 ，FGMS 值 应 该 在SMBG 值的 ±0.83 mmol/L 范围内，当 SMBG 值≥5.55 mmol/L 时 ，FGMS 与SMBG 值之间的差值应该在 SMBG 值的±15% 内。符合 ISO 标准的百分比越高，则认为该监测系统与参考方法的一致性越好。②平均绝对相对误差（mean absolute relative difference，MARD） 通 过FGM 和SMBG 形成的配对血糖值计算，MARD=|毛细血管血糖-组织间液血糖|÷毛细血管血糖×100，较低的 MARD 表示此种血糖监测方法的性能较高[10]；平均绝对误差（mean absolute difference，MAD），MAD=∑|毛细血管血糖值－组织间液血糖值/n；平 均 相 对 误 差（mean relative difference，MRD）=毛细血管血糖-组织间液血糖÷毛细血管血糖×100；平均误差(mean difference，MD)=毛细血管血糖值-组织间液血糖值；MAD、MD、MRD 表明此种血糖监测方法数值是高于还是低于参考值[11]。③一致性分析，采用Bland-Altman 图，通过绘制毛细血管血糖值与组织间液血糖值之间均值和平均偏差来评估SMBG 和FGM 读数之间的一致性。④相关性分析，通过散点图及相关系数对SMBG 血糖值和FGM 血糖值进行相关性分析。

（2）满意度：在患者出院拔出传感器时采用糖尿病治疗满意度问卷[12](Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, DTSQ)评分，该问卷包括8个条目，1、4～8 条为治疗满意相关问题，分值在0（非常不满意）～6 分（非常满意），分数越高，表示治疗满意度越高；第 2、3 条分别为自觉高血糖相关症状、自觉低血糖相关症状，分值在0（从不）～6 分（大多数时间），分值越高说明处于高血糖、低血糖时间越多，该问卷满意度维度分半信度系数为0.807，Cronbach’sα系数为0.717。

（3）疼痛评分：采用视觉模拟评分法[13]（Visual-Analogic Scale, VAS）进行血糖监测疼痛程度评价，用1 条10 cm 的游标卡尺模拟疼痛。0 cm为0 分，无痛，无任何疼痛感觉；1～3 cm 为1～3 分，轻度疼痛，不影响工作生活；4～6 cm 为4～6 分，中度疼痛，影响工作，不影响生活；7～10 cm 为7～10 分，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。

（4）低血糖发生频次：参照《中国2 型糖尿病防治指南》[14]中低血糖的诊断标准，本研究中糖尿病患者只要血糖＜3.9 mmol/L 就属于低血糖，记录患者整个住院期间使用FGMS 和SMBG 分别监测到的血糖＜3.9 mmol/L 发生次数。

（5）与传感器相关的不良事件：记录患者住院期间佩戴FGMS 出现传感器脱落、传感器失灵、皮肤瘙痒、出血、红斑、过敏性接触性皮炎等不良事件。

1.4 资料收集方法

患者同意入组后收集其基线资料，了解研究对象的一般情况、生化资料，患者住院期间的血糖监测数据由研究者本人和责任护士双人核对记录，患者出院拔除传感器时由研究者本人到现场亲自收集数据，评测患者的治疗满意度评分、疼痛评分。

1.5 质量控制

严格按照纳入和排除条件选取研究对象，研究开展前由糖尿病专科护士以及其他专业人员对科室相关护理人员进行相关知识培训，规范FGMS 安装流程和血糖监测操作流程，安装FGMS 前对患者讲解使用FGMS 相关注意事项，确保采集数据的准确性；对血糖仪定期进行校准，按时采集患者晨起空腹以及三餐后2 h 血糖；定期询问患者佩戴时有无不适，观察并记录患者皮肤有无红斑、出血、探头是否脱落。如果出现上述观察结果，视严重程度按照操作要求拔除传感器并消毒处理局部皮肤。

1.6 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件建立数据库并进行统计分析，对计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 和QQ-plot 图进行正态性检验，符合正态分布的采用“均数±标准差”表示，非正态分布的采用中位数（四分位数）表示，组间均数比较使用配对t检验或非参数秩和检验；计数资料采用频数、百分率进行统计描述；相关性分析采用Pearson 或Spearman 相关性分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FGMS 血糖值与SMBG 血糖值一致性分析

本研究共纳入118 例糖尿病患者，所有患者均完成本研究，中途无退出。排除患者因拒测、检查、行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）而漏检的FGMS 值或SMBG 值，本研究共收集2046 对SMBG-FGMS 配对值，包括晨起空腹及三餐后2 h 血糖值。①基于ISO，当SMBG 值＜5.55 mmol/L 时 ，95.3%的FGM值在SMBG 值的±0.83 mmol/L 范围内，当SMBG值≥5.55 mmol/L 时 ，94.7%的FGMS 与SMBG 值之间的差值在 SMBG 值的±15%内，符合标准的数值所占百分比较高，FGMS 读数与SMBG 读数一致性较好；②总体MARD 值为19.83±13.14（%），FGMS 在低血糖情况下（＜3.9 mmo/L）表现最佳，MARD 为15.93±9.58（%），MRD 为12.66%，FGMS 在高血糖（＞10 mmol/L）范围内表现最差，MARD 为19.87±12.98（%），MRD 为19.37%，对MAD 和MD 的具体计算表明，FGMS 低于所有血糖范围内的SMBG 值，且在高血糖情况下（＞10 mmol/L, ＞13.9 mmol/L）FGMS 与SMBG 数值差异较大，MD 分别为2.25 mmol/L 和2.94 mmol/L，见表1；③Bland-Altman 一致性分析结果表明，散点在标准差线内均匀分布，均值线接近0 值，说明SMBG 和FGMS 两种血糖测量结果较为接近，见图1；④相关性分析结果显示相关系数为0.887（P＜0.001），截距为-0.073，斜率为0.823，SMBG 值与FGMS 值呈强正相关，见图2。

图2 毛细血管血糖和组织间液血糖测量值散点图

表1 不同血糖范围内血糖匹配值的MARD、MAD、MRD、MD 值

2.2 两种血糖监测方式治疗满意度得分比较

两种血糖监测方式满意度的比较见表2。从表2 可见，与SMBG 相比，患者使用FGMS 进行血糖监测的总体满意度较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 SMBG 和FGMS 满意度评分各条目比较

2.3 两种血糖监测方式疼痛程度得分比较

FGMS 疼 痛 评 分 为0（0,0），SMBG 疼 痛 评分为1（1,2）。统计结果显示SMBG 疼痛程度评分高于FGMS，差异具有统计学意义（Z=-9.453,P=0.000）。

2.4 两种血糖检测方式低血糖发生频次比较

FGMS 监测到的低血糖发生频次为1（0,3），SMBG 监测到的低血糖发生频次为0（0,0）。统计结果显示FGMS 监测得到的低血糖发生频次高于SMBG，差异有统计学意义（Z= -6.735,P=0.000）。

2.5 与传感器相关的不良事件

有2 例患者在佩戴FGMS 过程中出现轻微瘙痒，但不影响患者继续使用该设备。除此之外，无其他不良事件发生。

3 讨论

3.1 FGMS 在胰岛素治疗的糖尿病患者中的可用性

本研究通过ISO 标准、Bland-Altman 一致性分析、相关性分析，结果显示FGMS 与SMBG 相关性、一致性较好，与纪立农等[15]研究的结果一致。本研究中FGMS 和SMBG 血糖值的相关系数为0.887，远高于动态血糖监测临床应用指南[16]中相关系数≥0.79 的要求，总体MAD 为18.5%符合指南中要求的MAD ≤28%。虽然FGMS 与SMBG 值整体高度相关和一致，但在比较MD、MAD 数值时，观察到FGMS 值要比SMBG 值平均低1.69 mmol/L。Koide 等[17]分析了30 例接受胰岛素治疗的糖尿病患者SMBG 和FGMS 配对血糖值，发现FGMS 值比SMBG 值平均低0.43 ± 1.65 mmol/L，本研究结果与上述研究相比，SMBG-FGMS 平均差值稍大，并且在高血糖范围内更为明显，可能因为本研究主要纳入的餐后血糖。中国扫描式葡萄糖检测技术临床应用专家共识[18]指出，即使传感器能够精确测量组织间液中的葡萄糖浓度，传感器也存在系统误差，尤其是从进餐至餐后2 h，组织间液葡萄糖变化迅速，与毛细血管血糖两者之间存在较大差异。总体而言，本研究结果表明，FGMS 与SMBG 数值整体相关性、一致性较高，在胰岛素治疗的糖尿病患者中应用性能较好，但是由于组织间液血糖值通常滞后于毛细血管血液样本中的葡萄糖浓度，在临床使用过程中，当患者传感器数值较高或较低，且与患者症状不符合等特殊情况下，需要指尖血糖监测予以确认，避免过度治疗影响患者血糖控制。

3.2 FGMS 有效预警低血糖，安全性能较好

2020 年糖尿病医疗护理标准[19]指出，在大多数情况下，胰岛素是住院患者高血糖的首选治疗方法，然而，预防高血糖的胰岛素剂量与低血糖风险息息相关。严重的低血糖事件或对此类事件的恐惧可能会影响患者遵循其治疗方案进行血糖管理的意愿，导致患者血糖控制不佳并增加长期并发症的风险。传统的指尖血糖监测只能监测某一点的血糖水平，无法提供任何有关葡萄糖趋势的信息，不能预测甚至难以及时监测低血糖[20]。本研究中发现FGMS 能够识别更多的无症状低血糖并及时发现潜在低血糖，避免严重低血糖事件的发生，并且佩戴过程中无出血、红斑、过敏性接触性皮炎等与传感器相关不良事件发生。这与RELIEF 研究[21]结果一致。在国内进行的一项随机对照研究发现，使用FGMS 后患者的低血糖持续时间明显下降，在安全性方面，也没有发生与传感器相关的不良事件[22]。FGMS 为患者提供血糖上升下降趋势，有效反映血糖水平，帮助患者及时发现潜在低血糖，且佩戴过程不影响患者睡眠、洗浴等日常活动，有利于患者减轻疾病负担。

3.3 FGMS 无痛监测血糖，提高患者血糖监测满意度

使用胰岛素治疗的患者必须根据血糖监测结果进行胰岛素剂量调整[5]，尤其是对于接受胰岛素强化治疗的患者，美国糖尿病学会建议在三餐前后、睡前、运动前以及怀疑低血糖时均应进行血糖监测[23]。临床常用便携式血糖仪监测指尖血糖，此种血糖监测方式需要每次针刺手指采血，患者痛感增加，导致心理恐惧而不愿意主动监测血糖[24]。根据雅培与中国医师协会(CMDA)发起的一项调研显示，我国至少有74%的糖尿病患者不能遵照国内指南推荐的监测频率监测血糖[25]。FGMS 可避免反复穿刺手指的困扰，患者只需用触屏阅读器扫描一下传感器就可获得即时血糖数值。本研究发现患者对FGMS 总体满意度较高，患者认为FGMS 更方便、灵活且更愿意将此种血糖监测方式推荐给他人。这与Yaron等[26]的研究结果一致。说明血糖监测满意度的提高可以提升患者的自我效能感和治疗依从性,也可以降低患者中途退出治疗的风险。同时，FGMS 方便、灵活，节省了护理人员操作时间，有利于提升其工作效率，从而为患者提供更优质的护理服务。

综上所述，FGMS 测量值与SMBG 测量值在接受胰岛素治疗的糖尿病患者中一致性较好，且安全性高，能连续、无痛地监测血糖，有效识别潜在低血糖，提升护理人员工作效率；但本研究纳入的只是成人糖尿病患者，未来可进一步探讨FGMS 在接受胰岛素治疗的儿童、青少年糖尿病患者中长期使用的安全性、可用性及其临床应用价值。

本研究为了控制不同患者血糖水平、文化程度、经济收入、疼痛敏感程度等混杂因素对患者血糖监测满意度和疼痛程度等主观体验的影响而采用自身对照研究探讨FGMS 单个寿命周期内（14 d）的应用效果，研究持续时间较短且纳入的1 型糖尿病患者样本量较少，未来可进行相关随机对照研究进一步验证1 型糖尿病患者长期使用FGMS 的临床效果。