健康信念联合焦点式赋权模式的运动干预在腹膜透析患者中的效果评价

尚向娜 赵培培 罗冬平 雷冰瑶 张雅慧 张洁琼

腹膜透析治疗作为终末期肾脏病替代治疗的手段之一，已被普遍应用于临床[1]。研究显示，加强腹膜透析患者运动功能的监测，并通过恰当方式提高其运动水平是腹膜透析患者综合管理不可或缺的一部分[2-3]。然而，患者由于运动重要性认识不足、带管运动顾虑、长期居家治疗、缺乏有效监督和专业的医护人员指导，导致腹膜透析常见并发症腹膜炎控制情况不容乐观[4-6]。因而需要采取有效干预措施，强化腹膜透析患者运动干预治疗，提高抵抗力。健康信念模式（health belief model，HBM）是在全面评估患者基础上，为患者制订个性化护理方案[7]。HBM 能监督患者的治疗和护理，还能改善患者的依从性行为[8-9]。焦点式赋权模式有机结合焦点解决式问题理论及赋权理论，其目的在于激发患者个人潜力，增强其疾病管理信心，使其主动采纳健康行为，提高生活质量[10-11]。本研究为此成立运动干预团队，对患者实施HBM 联合焦点式赋权模式的运动干预，帮助患者建立长期、规律、有效的运动，提高了生活质量，效果满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年4 月—2021 年6 月在洛阳市某三级甲等医院肾内科2 个病区进行腹膜透析治疗的70例患者作为研究对象，纳入条件：符合慢性肾脏病筛查诊断及防治指南诊断标准[12]；规律腹膜透析治疗患者；通过运动锻炼行为量表进行评估，选择有运动意识以及准备运动阶段的患者；具有完整的认知、行为、理解力；自愿参与本研究。排除条件：合并心、脑等严重疾病，病情不稳定者；认知、行为、理解力障碍者；脊柱、肌肉或是关节性疾病，无法做完运动。按照组间基本特征均衡可比的原则分为观察组和对照组，每组35 例。两组患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。6 个月观察期内无患者脱落、退出，无患者转血液透析、肾移植或死亡。本研究经过医院伦理委员会审核通过后实施，批准号为（2020）第46 号。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对患者进行疾病知识、用药护理、心理护理、腹膜透析技术及注意事项、功能锻炼、出入院指导等常规护理，并建立患者个人档案。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用HBM 联合焦点式赋权模式进行运动干预，遵循焦点式赋权基本原则即发现问题、情感表达、确立目标、制定计划、评估效果5 个步骤实施，具体内容如下。

（1）成立干预团队：由腹膜透析护士4 名、肾内科医师2 名、康复治疗师1 名、心理咨询师1名组成腹膜透析患者运动干预小组。其中腹膜透析护士运用HBM 联合焦点式赋权模式对患者实施指导；肾内科医师负责评估患者病情及调整透析处方；康复治疗师负责患者运动方案的定期指导、调整，并由腹膜透析护士实施与管理；心理咨询师负责情感表达环节，缓解患者不良心理。干预方案实施时间安排：住院中安排不同主题内容干预4 次、出院后每2 周电话或微信随访1 次，了解患者运动目标完成及运动处方执行情况，腹膜透析门诊每月安排1～2 次运动专题讲座及线下随访。具体干预方案见表2。

表2 HBM 联合焦点式赋权模式运动干预方案

（2）确立问题：住院后1～2 d 通过评估患者疾病状态、体力活动水平、运动功能、日常运动习惯，发现患者存在的运动锻炼问题，与患者及其照顾者建立信任合作关系。

（3）情感表达：鼓励患者表达心中疑虑，认同患者情绪表达，引导患者积极面对。强调愉悦心情的重要性，发挥患者自身的积极性，学习缓解负性情绪的相关技巧，强调适量运动能促使心情愉悦，提高生活质量。

（4）确立目标：根据患者自身情况制订循序渐进、不同阶段运动锻炼的短期目标和长期目标。明确患者及照顾者促使目标完成的责任和义务。为激励患者完成目标，在不同目标完成后给予相应的鼓励和肯定。

（5）制定运动计划：根据患者个体差异，在评估每个患者运动习惯、运动能力的基础上，制订适合的运动处方。①运动形式。根据患者的运动能力选择适合的有氧运动、部分抗阻运动，如步行、慢跑、固定自行车骑行等。②运动强度。运动强度为达到期望最大心率（计算方式：220-年龄）的55%～70%，即 “微微出汗”或“有点累”，遵循从低强度运动开始，逐渐达到中等强度运动水平。③运动时间和频率。一般根据治疗进程、运动类型和患者的身体状况循序渐进地调整，建议每周2～4 次，每次30～60 min。④运动注意事项。运动处方的制订应基于患者生理功能测定结果以及日常活动能力状况，对于运动能力明显下降或者处于久坐状态的患者，运动康复的起始阶段主要是提高患者的身体活动水平，建议每周进行3～5 次步行训练[13]。

（6）评估效果：评估不同阶段患者运动知识掌握情况、运动态度、运动目标完成情况，完成者给予鼓励、肯定；未能完成目标者，评估其影响因素，及时调整干预方案。

1.3 观察指标

（1）运动锻炼自我效能水平：记录两组患者干预前、干预后3 个月、干预后6 个月运动锻炼自我效能水平。锻炼自我效能量表（Exercise Self Efficacy Scale, ESES）由Bandura 等研制，用于测量人群在各种困难情境中对自我组织和执行运动行为的能力判断，共18 个条目，采用0～100 分计分，分数越高，说明锻炼自我效能水平越高。该量表的信度为0.82～0.96，其内容效度是0.90[14]。

（2）运动功能：记录两组患者干预前、干预后3 个月、干预后6 个月运动功能，根据6 min 步行试验以及10 次坐立秒数评估。6 min 步行试验指在平地上画出长约30 m 的直线，两端均摆放1 把椅子，患者尽量快步行走，旁侧人员每隔2 min 上报1 次，同时记录各种不适，若体力缺乏允许患者暂停试验，试验完毕后记录患者总共行走的距离；6 min 步行试验可以体现患者的体力，反映出日常活动量和总体功能，整个步骤比较简单，成本小。10 次坐立秒数指患者从座椅上直接站起来，同时坐回座位10 次所花费的时间，能够体现出下肢肌力状态和水平[14]。

（3）生活质量：记录两组患者干预前、干预后3 个月、干预后6 个月生活质量，由美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷（the MOS 36-item short form health survey, SF-36）评价，学者李鲁等进行汉化，主要用于评估个体的生存质量状况。该量表Cronbach’sα系数为0.914，信度为0.919。包括生理功能、躯体疼痛、生理职能、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8 个维度36个条目，前4 个维度为生理健康部分，后4 个维度为心理健康部分，每个维度设2～10 项问题，各维度采用转换分数计分，最高分100 分，最低分0 分，转换分数=[（实际分数－最低可能分数）/ 可能分数范围]×100；得分越高，提示生活质量越高[15]。

（4）并发症：记录干预期间两组患者腹膜透析相关并发症发生情况，包括腹膜炎、导管移位、感染等。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数 ± 标准差”表示，不同组、不同时间均数比较采用双因素重复测量设计方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者运动锻炼自我效能评分比较

两组患者干预前、干预后3 个月、干预后6 个月运动锻炼自我效能得分逐渐升高，时间比较差异具有统计学意义（P时间＜0.05）；各时点均以观察组高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P组间＜0.05）；且随着观察时间延长，组间差距逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表3。

表3 两组患者运动锻炼自我效能评分比较（分）

2.2 两组患者生活质量得分比较

两组患者干预前、干预后3 个月、干预后6 个月生理健康、心理健康得分逐渐升高，时间比较差异具有统计学意义（P时间＜0.05）；各时点均以观察组高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P组间＜0.05）；且随着观察时间延长，组间差距逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较（分）

2.3 两组患者运动功能测试比较

两组患者干预前、干预后3 个月、干预后6 个月6 min 步行距离逐渐增加，时间比较差异具有统计学意义（P时间＜0.05）；各时点均以观察组高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P组间＜0.05）。两组患者干预前、干预后3 个月、干预后6 个月10次坐立秒数逐渐减少，时间比较差异具有统计学意义（P时间＜0.05）；各时点均以观察组低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P组间＜0.05），见表5。

表5 两组患者运动功能测试比较

2.4 两组患者腹膜透析相关并发症发生率比较

观察组患者腹膜透析相关并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者腹膜透析相关并发症发生率比较

3 讨论

3.1 HBM 联合焦点式赋权模式提高了患者的健康运动行为完成度

健康信念模式是国际上较为成熟的健康教育理论模式，它是运用社会心理学方法解释健康相关行为的理论模式，强调感知在决策中的重要性，态度和信念是行为改变的关键[7]。相比常规的灌输式健康教育，基于健康信念模式的健康教育更能调动患者主观能动性、增加采纳健康行为的自信心[8]。本研究采用健康信念模式对患者进行包括生理、心理、社会状态等的评估，根据评估结果进行感知疾病易感性、感知采取健康行为益处及障碍、增强自我效能四个不同主题的有效干预，使其能够建立并坚持健康相关行为，形成健康的生活方式。此外，本研究利用HBM 理论联合焦点式赋权评估患者曾经的运动行为、运动习惯、运动疑虑，运用情感表达形式，深层次挖掘患者运动潜力，激发患者建立健康行为的信心，取得了良好效果。这与张圆圆等[16]研究相一致。运动自我效能是指个体在不同环境中对自我组织和执行运动行为的信心判断[14]。有研究认为，提高慢性肾脏病患者运动行为改变的第一阶段应是提高患者的自主性和运动自我效能，并建立支持网络[4]。本研究通过焦点式赋权，鼓励患者为了健康而运动，增加社会交往，提高生存质量，为患者制订切实可行的运动目标，医护人员和照顾者共同参与，促使目标实现，观察组在干预后6 个月运动功能测试优于对照组，差异有统计学意义。

3.2 HBM 联合焦点式赋权模式提升了患者的运动依从性

健康信念模式是指从社会心理学角度分析影响个体健康行为因素的理论模型，强调个体的认知、期望、推理、信念等对行为的主导作用，使患者对健康教育不仅达到“知”，更达到“信”和“行”，激发自我效能，从而改变不利于健康的行为[7]。患者的运动依从性对于长期运动干预计划的实施是至关重要的，如果无法坚持运动，其效益也不会延续[6]。本研究通过运动锻炼健康行为益处的学习，评估运动功能锻炼的影响因素，根据评估出的影响因素，进而解决了患者运动锻炼障碍。根据最终干预后的结果可知，观察组的运动锻炼自我效能得分高于对照组，差异有统计学意义。这与学者刘晓晨等[17]研究结果相似。腹膜透析作为慢性肾脏病的一种治疗手段，患者主要在家自行透析，如何通过恰当的方式对腹膜透析患者开展居家运动管理是临床医护人员需要探讨的问题。本研究通过照顾者监督和支持，促使运动计划落实，提高患者运动依从性，这与学者戚龙菊等[18]研究结果相似。定期运动有益于降低心脏代谢危险因素，提高生活质量，保护肾脏，延缓和预防肾病进展[3]。本研究中为鼓励患者坚持运动，在不同层级目标完成下，设置了相应的奖励机制，以激发患者参与的积极性，通过病友座谈会线下发放，更激发患者个人荣誉感，取得了良好效果，这与学者鲍志鹏等[19]研究结果相似。

3.3 HBM 联合焦点式赋权模式提高了患者的生活质量

适量运动作为世界卫生组织提出的健康四大基石之一，可以促进机体新陈代谢，防止肌肉萎缩，延缓身体机能退化，提高整体幸福感，让患者更好融入社会[13]。研究显示，规律运动可以提高慢性肾脏病患者的机体功能、肌肉强度、健康相关生活质量，减轻机体炎症反应，延缓肾脏病进展[14]。本研究由腹膜透析护士联合肾内科医生、康复师、心理师开展跨学科合作，基于健康信念模式理论指导，充分运用焦点式问题理论和赋权理论优势，为患者提供生理、心理全方位的支持，提高了患者生活质量，这与学者白洪琴[20]研究相一致。本研究根据不同患者运动差异，在不同阶段给予适合的运动处方，循序渐进，从干预后的两组生活质量总评分可以看出，观察组的生活质量优于对照组。学者刘欣敏等[21]也给出了同样结论。

综上所述，HBM 联合焦点式赋权模式能够通过健康信念的引导，促使腹膜透析患者感知运动锻炼的益处，联合焦点式解决问题和赋权模式，针对性地解决问题，提高了腹膜透析患者功能锻炼自我效能，提升了运动依从性，并最终改善了生活质量。本研究仍有一些不足之处，原因是研究局限在我院透析中心患者，未能扩大样本量实现多个中心患者运动功能锻炼观测。在今后研究中，希望能够联合多个中心，相互借鉴，资源共享，探索更优化的腹膜透析患者运动功能锻炼教育模式。