肺超声导向CRRT超滤控制在脓毒症患者早期液体复苏中的应用效果

张 衡

湖北省武汉市第一医院急诊医学科,湖北武汉 430022

脓毒症是重症监护室常见综合征,其中20%～30%合并急性肾损伤(AKI)患者需接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)[1-2]。积极的液体复苏是脓毒症休克治疗的关键环节,但临床过度的液体复苏往往造成容量超负荷,增加患者心脏功能衰竭及肺水肿发生率[3-4]。因此,快速准确地评估患者容量状态,及时做好容量管理至关重要。既往患者容量状况评估通常采用脉波指示剂连续心排量技术,但该技术为侵入性操作,价格昂贵,对治疗护理操作要求较高[5]。随着超声技术日趋成熟,肺超声在患者容量评估中得到广泛应用,与其他评估工具相比具有无创、无辐射、经济实用、操作简单的特点[6-7]。超声技术在脓毒症休克患者液体复苏容量管理中应用的相关研究较少,本研究以2020年6月至2022年6月在本院急诊医学科重症监护室救治的40例接受床边CRRT的脓毒症患者为研究对象,观察了肺超声在脓毒症患者液体复苏后容量评估中的应用,及其在CRRT过程中对超滤控制的指导作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年6月至2022年6月在本院急诊医学科重症监护室接受CRRT的40例合并AKI的脓毒症患者为研究对象。(1)纳入标准:①符合脓毒症定义与诊断标准者[8];②符合AKI诊断标准,予以早期液体复苏后进行床边CRRT大于24 h者。(2)排除标准:①合并气胸、肺气肿、皮下气肿等影响超声监测者;②合并活动性出血或严重出血倾向者;③治疗过程中放弃治疗者。根据CRRT期间容量评估模式不同,将研究对象分为观察组和对照组,每组各20例。观察组中男13例,女7例;平均年龄(72.0±9.1)岁。对照组中男15例,女5例;平均年龄(69.1±10.7)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法 (1)对照组:根据《2016国际脓毒症和感染性休克管理指南》,给予对照组患者常规治疗。早期积极进行液体复苏,保持呼吸道通畅,抗感染,纠正酸中毒及电解质紊乱,必要时给予机械通气、营养支持等治疗。使用ABLE 11.5 Fr-20 cm双腔中心静脉导管经股静脉插管建立体外循环,选择瑞典金宝Ganbro Prismaflex CRRT机进行CRRT,采用连续性静脉-静脉血液透析滤过模式,设置血流120～180 mL/min,选用淼凌血液滤过置换基础液,透析液量保持2 L/h,选择前置换模式,置换液量2 L/h,治疗时间至少24 h。治疗前根据患者心率、血压、中心静脉压(CVP)、平均动脉压等血流动力学指标评估患者容量状态,设置超滤速率,治疗过程中根据患者血流动力学指标及血液净化相关并发症情况调整血管活性药物用量、液体入量及血液净化参数。(2)观察组:观察组接受CRRT前采用肺超声评估患者容量情况,结合患者血流动力学指标设置超滤速率,治疗期间每4小时采用肺超声评估患者容量情况。使用mindray M7便携式彩色多普勒超声系统,选用C5-2s探头,患者取仰卧位,检查胸骨左侧至腋中线第2至第4肋间隙,胸骨右侧第2至第5肋间隙。观察有无积液,符合以下特征记录为病理性B线,起始并垂直于胸膜线,可随肺滑动而移动,向图像远场延伸的镭射样强回声。单一肋间隙内有3条甚至更多的B线存在,表明存在病理性改变,前胸壁对称点探查到多条B线,提示肺水肿[9]。由经过重症超声培训的2名医生和6名护士组成脓毒症治疗小组,根据探查胸前壁对称点超声B线数量实时调整血管活性药物用量、液体入量及超滤速率。如患者存在阳性改变,调整治疗量0.5 h后复测超声实时调整治疗参数,直至阳性体征消失。

1.3评价方法 比较CRRT 24 h前后两组患者血流动力学参数(心率、CVP),每小时尿量、清蛋白、血浆渗透压及尿比重,治疗24 h使用血管活性药物种类、用量及液体总入量(CRRT上机开始至治疗24 h)、心脏功能超声检测指标[左室舒张末期容积(EDV)、左室收缩末期容积(ESV)、每搏输出量(SV)、左室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)]。

2 结 果

2.1两组治疗前及治疗24 h后各项指标改善情况 两组治疗前心率、CVP、清蛋白、血浆渗透压、每小时尿量及尿比重指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗24 h后心率、CVP指标均有所改善,且观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗24 h后每小时尿量及血浆渗透压较治疗前改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前及治疗24 h后各项指标改善情况

2.2两组治疗24 h血管活性药物用量及液体总入量比较 观察组治疗24 h血管活性药物用量及液体总入量明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗24 h后血管活性药物用量及液体总入量比较

2.3两组治疗前后心脏功能超声检测指标比较 观察组治疗24 h后各项心脏功能超声检测指标较治疗前改善,且观察组LVEF改善明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后心脏功能超声检测指标比较

3 讨 论

脓毒症患者容量管理是临床治疗中的难点,临床治疗早期往往通过积极的液体复苏提高有效循环血容量。脓毒症患者因毛细血管通透性增加,输入的液体会迅速重新分布到组织间质,导致体液超负荷,引起肺水肿及肾脏充血等功能障碍[8-9]。研究表明,脓毒症患者液体复苏后,有21%的患者第1天出现组织水肿,48%的患者3 d内出现液体超负荷,而液体复苏容量超负荷与合并AKI重症患者的病死率增加密切相关[10]。不同患者具有不同的液体敏感性和耐受性,患者液体复苏后应具体分析容量状态,及时、准确评估血流动力学指标,实施个体化的容量管理。以往对脓毒症患者容量状况的监测及血液净化过程中治疗参数的调整多依据患者血压、心率及CVP的变化情况,其影响因素众多,常常给临床判断造成困难[11]。为优化脓毒症容量管理策略,本院对脓毒症患者液体复苏后采用肺部超声实时评估肺水情况,根据超声检查结果,结合血流动力学参数变化,及时指导调整超滤速率及液体出入量,减少容量超负荷及肺水肿等并发症发生率。

肺超声彗尾征(即病理性B线)的产生机制尚不明确,较广泛被认可的理论源于水-气结构,当存在血管外肺水肺泡淹没时,增厚的小叶间隔与周围气体声阻抗形成明显失谐界面,超声束在界面上振动,从而产生共振时形成的混响尾影,即B线,临床诊断通过探查B线数量可定量评估肺水肿[12-13]。BLANCO等[14]将B线区分为间隔7 mm左右的B7线和间隔3 mm左右的B3线,分别提示间质性水肿和肺泡水肿,可对危重患者肺水肿做定性评估,同时发现B线的数量及厚度与血管外肺水呈正相关(P<0.05)。近年来肺超声在监测脓毒症患者的肺通气、有效血容量及心排量等血流动力学状况中的效果已得到广泛验证,肺部超声监测危重患者机体容量负荷的动态变化有较高的灵敏度和特异度[15-18]。REISINGER等[19]研究发现,不同分区的肺超声监测方式对轻度、中度及重度肺水肿均具有较高的诊断准确性。国内研究发现肺超声B线数量的变化可以准确评估血液净化治疗前后血管外肺水的变化,并反映肺通气的效率和发生心力衰竭的风险[20]。这些临床证据进一步证实,B线可作为评估肺水的指标,早期应用肺超声实时动态监测预测患者液体反应性,结合血流动力学指标可指导医护人员设置理想的CRRT超滤曲线。肺部B线数量增多、厚度增厚,则提示血管外肺水增加,肺水肿加重,超滤量及排泄量相对较少,液体输入过多过快,此时需要适当增加治疗超滤量,调整血管活性药物用量及速率,通过动态评估及实时超滤控制实现更加精准的容量管理。本研究中,进行CRRT 24 h后观察组心率、CVP等血流动力学指标改善情况明显优于对照组,观察组治疗24 h后血浆渗透压及每小时尿量较治疗前明显增加,说明通过肺超声动态监测患者容量情况,实时调整超滤曲线,液体入量及血管活性药物用量能够更快速地达到液体平衡目标,改善血浆渗透压,避免容量过负荷。

可逆性的左心室功能障碍是脓毒症患者心功能障碍的典型表现。超声心脏指数及射血分数具有容量依赖性,早期患者心脏收缩功能指数正常得益于液体复苏治疗,但会明显增加心脏前负荷,肺水肿是心力衰竭的高风险因素,容量过负荷同样会增加不良预后的风险[21]。因此,积极的容量评估,及时调整容量管理策略,减少不必要的补液对改善合并心、肾功能障碍患者的预后尤为重要。本研究两组患者24 h血管活性药物用量及24 h液体总入量明显少于对照组,心脏超声监测结果显示,观察组治疗24 h后心脏功能超声检测指标较治疗前明显改善,LVEF优于对照组,说明精准、个体化的容量管理可以使脓毒症患者在液体复苏后真正受益。

综上所述,肺超声检查无风险、易操作,可随时进行快速、简易的重复评估,对合并AKI的脓毒症患者肺水监测敏感且准确,可为设定及实时调整患者治疗参数,设立液体平衡目标,调整超滤速率提供依据。