1例骨髓细胞形态似ALL确诊为AML的诊断回顾分析*

陈 相

深圳市罗湖医院集团医学检验中心/深圳市罗湖区妇幼保健院检验科,广东深圳 518019

急性淋巴细胞白血病(ALL)是常见的淋巴组织弥散性肿瘤,首发部位在骨髓,随后可全身扩散,导致全身淋巴结肿大[1-2]。1976年,由法、美、英3国7位血液学专家组成FAB协作组提出以细胞学为基础的急性白血病分类方法,其中ALL主要分3型(L1、L2、L3型),其原始细胞特点是细胞较单一,较规则,细胞核着色深,细胞核膜和细胞膜厚,细胞质嗜碱性,无颗粒,少数也可见少许紫红色颗粒,涂片末梢蓝细胞或涂抹细胞多见,年龄分布主要为<30岁人群,>50岁人群相对较少见。本院收治的1例急性髓系白血病(AML)患者骨髓细胞形态诊断为ALL,与流式细胞术及基因检测等结果不相符,现报道如下。

1 临床资料

患者,男,73岁,10余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,量一般,难咳出,伴左侧肋部疼痛,咳嗽时明显,活动后感到胸闷、气促、乏力,体温36.5 ℃,心率98次/分,呼吸频率20次/分,血压138/84 mm Hg,无头晕、头痛,无鼻塞流涕,无恶心、呕吐,无咽痒、咽痛,无心悸,无腹胀、腹泻、腹痛,无尿频、尿急、尿痛,无全身酸痛等不适症状。于当地社区医院就诊,给予头孢类抗菌药物口服及雾化吸入“特布他林+布地奈德”治疗,咳嗽、胸痛无明显缓解。

2 结 果

2.1血常规检查 白细胞计数(WBC)为9.09×109/L,血小板计数(PLT)为53×109/L↓,血红蛋白(Hb)为98 g/L↓,中性粒细胞百分比(NEUT%)为7.1%↓,淋巴细胞百分比(LYMPH%) 为92.3%↑,单核细胞百分比(MONO%)为0.2%↓,嗜酸性粒细胞百分比(EO%)为0.4%↓,中性粒细胞绝对值(NEUT#)为 0.7×109/L↓,淋巴细胞绝对值( LYMPH#)为8.4×109/L↑,单核细胞绝对值(MONO#)为0.02×109/L↓,嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)为0.03×109/L↓,C反应蛋白(CRP)为116.94 mg/L↑。

2.2外周血细胞及骨髓细胞形态

2.2.1外周血细胞形态 WBC正常,NEUT%降低,形态未见明显异常。成熟红细胞形态未见明显异常。计数100个白细胞未见有核红细胞。LYMPH%升高,血小板单个、散在分布,少见。原始细胞比例约占72%,该类细胞胞体中等大小,细胞体及细胞核呈圆形或类圆形,偶见切迹,核染色质粗而致密,核仁1～3个,细胞质量少,呈灰蓝色,无颗粒,部分细胞质中可见少量嗜天青颗粒。见图1A。

2.2.2骨髓细胞形态 取材、涂片、染色良好。粒(+++)油(++)增生活跃,G=1.5%,E=2.0%,G/E=1.5/1.0,粒系受抑。红系比例降低,以中晚幼红细胞为主。成熟红细胞轻度大小不均,形态未见明显异常。LYMPH%约占95%,其中原始细胞比例约占85%,该类细胞胞体中等大小,部分大小不一,细胞体及细胞核呈圆形或椭圆形,部分不规则,偶见切迹,细胞核染色质呈细颗粒状,细胞核仁1～3个,细胞质量少至中等,呈灰蓝色,无颗粒。全片共见巨核细胞5个,其中幼稚巨核细胞2个,成熟有血小板形成巨核细胞1个,成熟无血小板形成巨核细胞2个。血小板单个、小簇分布,少见。见图1B。

2.3细胞化学染色 骨髓过氧化物酶染色(MPO)结果显示原始细胞MPO阴性,见图1C。糖原染色(PAS)显示原始细胞阳性率约占13.0%,阳性颗粒呈细颗粒弥散阳性。

注:A为外周血瑞姬染色;B为骨髓瑞姬染色;C为骨髓MPO。

2.4流式细胞术检测结果 流式细胞术检测结果显示,有核细胞中异常细胞占67.15%,比例升高,表达CD33、CD34、CD117、CD7、CD56、CD38;部分表达HLA-DR、TDT;不表达CD13、CD36、CD15、CD16、CD19、CD11b、CD11c、CD14、CD10、cMPO、CD300e、CD4、CD8、CD5、CD123及CD3,为异常幼稚髓细胞。最终报告67.2%为异常幼稚髓细胞,不排除AML。

2.5染色体核型分析 染色体核型分析结果显示为46,XY。未发现与肿瘤有关的染色体数目或结构异常,建议结合其他检查结果综合分析判断。

2.6AML相关基因综合检测结果 DNMT3A(p.A246fs)基因突变,变异丰度为93.7%;IDH2(p.R140Q)基因突变,变异丰度为46.6%;SF3B1(p.K700E)基因突变,变异丰度为21.5%。

2.7其他检查 胸部CT提示:(1)左肺上叶舌段及右肺下叶炎性病变,建议治疗后CT复查。(2)双肺多发小结节,建议定期复查。(3)双肺多发钙化灶及纤维条索状灶。(4)小叶中心型肺气肿,提示两肺下叶间质性改变。(5)胸主动脉粥样硬化性改变,提示冠状动脉粥样硬化。(6)肝脏见多发囊肿,建议结合超声检查。

2.8诊断、治疗及预后 综合临床及以上结果,根据MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学及细胞免疫化学染色)及相关诊断标准,最终确诊为AML。根据中国临床肿瘤学会(CSCO)2020AML指南,患者年龄大于60岁,指南首选推荐CAG方案化疗。2021年12月30再次入院,复查骨髓原始细胞占92%,考虑复发。

3 讨 论

AML是一种造血组织的恶性克隆性疾病,其特征为异常的原始细胞累积及正常血细胞生成障碍,骨髓中白血病细胞浸润几乎均可导致贫血和血小板减少。AML可发生于任何年龄段,其中约65%的AML发生于大于60岁人群[1],根据FBA分型定义为M0～M7亚型。

本案例骨髓细胞形态学检查结果和流式细胞术、基因检测结果完全不同,其原因可能为形态学检查结果依靠检验者的主观判断,具有一定的局限性,对检验者专业能力及经验要求较高,特别是部分低分化或未分化的原始细胞较难区分。王甩艳等[3]报道1例B淋巴细胞白血病成人被误诊为AML(倾向M5型)的案例。杨柯等[4]报道1例细胞形态学检查将CD56+急性单核细胞白血病误诊为急性早幼粒细胞白血病(APL)的案例。邓文松等[5]报道1例骨髓细胞形态似APL的ALL案例。细胞化学染色结果判断也易受主观因素及试剂质量、操作的影响,仅可作为参考指标,这也是形态学初学者或者经验较少者面临的最主要问题。

流式细胞术是对细胞进行定性、定量分析的一种诊断技术,原理是抗原和特异性抗体发生特异性反应。流式细胞术检测结果显示本病例表达CD33、CD34、CD117、CD7、CD56、CD38;部分表达HLA-DR、TDT;不表达D13、CD36、CD15、CD16、CD19、CD11b、CD11c、CD14、CD10、cMPO、CD300e、CD4、CD8、CD5、CD123、CD3,符合AML免疫表型。另有多项研究报道,流式细胞术对急性白血病的分型诊断作用明确,准确率高,同时细胞形态学与流式细胞术有相互补充作用,可提高急性白血病免疫分型临床诊断率[6-10]。在本案例中,流式细胞术也充分展现了其在急性白血病分型中的关键作用。

本案例中,分子和细胞遗传学检测结果显示DNMT3A、IDH2、SF3B1基因均检测到突变,其在髓系肿瘤中均具有较强的诊断价值及预后提示作用。

综上所述,白血病患者的骨髓细胞形态具有多变性、不规则性、不典型性,给形态学工作者,特别是初学者及临床经验较少者带来了较大困扰。随着医学的发展,白血病的诊断从依靠单一的形态学检查诊断发展到现在的MICM综合诊断方法。单一的方法学诊断易出现误诊、漏诊,因此提倡综合诊断。作为检验工作者,要多学科、多角度地综合分析,结合其他检查及临床症状,才能更好地为临床提供准确的诊断依据,也提示各级医院在自身条件允许的情况下应尽可能地开展MICM综合诊断,更好地服务患者。