前交叉韧带损伤患者膝关节前交叉韧带重建术中采用股骨椭圆隧道技术的效果

康彦忠,李文龙

陕西省宝鸡市中心医院骨二科,陕西宝鸡 721008

前交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构,在日常运动中容易损伤,其损伤后膝关节不稳定,易导致膝关节功能障碍、骨关节炎等继发损伤,影响患者的日常活动,需通过手术修复[1]。关节镜下前交叉韧带单束解剖重建术是理想的修复术式,可恢复韧带的解剖结构和功能[2]。但对于术中股骨隧道的制备方式仍是研究热点,有学者发现,股骨附着处印迹为椭圆形,采用传统的圆隧道技术可能无法完全恢复股骨侧止点印迹及生物力学特性,对后期患者膝关节的恢复效果可能有影响[3]。因此,有学者提出,制备股骨隧道时采用椭圆隧道技术可使移植物更好地覆盖前交叉韧带股骨侧止点印迹,更符合膝关节的生物力学特性,但目前对于选择哪种股骨隧道制备技术仍无统一标准[4]。因此,本研究从术后移植物情况、移植物成熟度、膝关节功能及并发症情况等方面比较两种股骨隧道制备技术的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月至2021年6月本院收治的80例前交叉韧带损伤患者为研究对象,均接受关节镜下膝关节前交叉韧带单束解剖重建术治疗。纳入标准:(1)膝关节单一前交叉韧带损伤,经影像学检查等证实;(2)拟进行关节镜下单束解剖重建术;(3)既往无膝关节手术史;(4)无自身免疫性疾病;(5)临床资料完整,可配合完成复查和随访。排除标准:(1)合并膝关节其他韧带损伤或膝关节明显退变;(2)膝关节屈伸活动受限;(3)合并血液系统疾病;(4)合并恶性肿瘤。本研究经本院医学伦理委员会审核,患者及其家属知情同意。

根据术中制备股骨隧道方法的不同分为两组,每组40例,两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组一般资料比较(n/n或或n)

1.2方法 两组均进行关节镜下膝关节前交叉韧带单束解剖重建术,由同一组医师手术。两组手术方案一致,在制备股骨隧道时,对照组采用圆隧道技术制备,观察组采用椭圆隧道技术制备。手术方案如下,(1)术前准备。两组患者术前遵医嘱完善各项检查,均取仰卧位,采用硬膜外麻醉,在患侧跟部放置气囊止血带。再使用关节镜经前外侧入路进行诊断性检查,探查前交叉韧带的损伤情况。(2)制备移植物。在胫骨结节内侧做一斜切口,约3 cm,再逐层切开皮肤,分离皮下组织、深筋膜等,暴露鹅足止点,仔细分离副腱,用取腱器取出半腱肌腱和股薄肌腱,将其对折,再用2号涤纶编织线编织缝合加强,完成后测量移植物直径。(3)隧道制备股骨。①对照组采用圆隧道技术:先根据前交叉韧带在股骨侧止点印迹选取定位点,经前外侧切口置入关节镜,关节镜下确认止点印迹清晰完整后以射频标记。再置入股骨隧道定位导向器(DePuy Mitek公司,美国)到止点印迹中点位置,经导向器植入股骨导针(DePuy Mitek公司,美国)后,采用圆形隧道钻及圆形隧道扩张器制备隧道,根据移植物直径沿股骨导针钻取相匹配的圆形股骨隧道。②观察组采用椭圆隧道技术:定位及标记方式与圆隧道技术相同。定位确定好后经前内侧切口置入股骨隧道定位导向器,经导向器植入股骨导针,再根据移植物直径选择合适的椭圆隧道钻及椭圆隧道扩张器,沿股骨导针钻取相匹配的椭圆形股骨隧道。(4)胫骨隧道制备。在关节镜下确认胫骨隧道定位点并射频标记,将胫骨隧道定位导向器置入并锚定于前交叉韧带止点印迹中点位置,再导入胫骨导针,根据移植物直径选择适合的隧道钻及隧道扩张器,沿导针钻入,制备与移植物相匹配的胫骨隧道。(5)移植物固定。骨隧道制备完成后沿胫骨隧道将Rigidloop(美国De Puy Mitek公司)移植物拉入股骨隧道内,通过调整牵引线,确保Rigidloop移植物穿过股外侧皮质,并翻转固定于股骨隧道外侧孔,反向牵拉移植物末端,维持适当牵引力。再根据膝关节的活动范围进行屈伸膝关节20次,在屈膝30°时收紧胫骨侧移植物的牵引线,维持牵引状态下插入导针,植入Bio-Intrafix外鞘,将螺钉旋入外鞘固定胫骨端。然后进行关节镜检查,在膝关节屈伸过程中观察移植物张力情况,检查伸膝时有无撞击现象,确认一切完好后清除碎屑,做好清洁,常规关闭切口。(6)术后处理。术后均接受统一康复治疗,进行直腿抬高、股四头肌主动收缩、踝泵练习等康复运动。术后需佩戴4周可调节膝关节支具,术后1 d开始循序渐进地进行膝关节伸直位固定部分负重练习,1个月后可正常负重,6个月后可慢跑,9个月后可参加体育活动。

1.3观察指标 (1)比较两组患者术后移植物情况,在术后12个月时采用关节镜探查,比较两组移植物滑膜覆盖情况及移植物张力情况[5]。移植物滑膜覆盖情况分为3级,优为移植物基本被滑膜包绕,滑膜较厚且血管化良好;良为滑膜包绕欠佳,滑膜较薄且血管化欠佳;差为无滑膜包绕,无明显血管化。移植物张力需屈膝90°检测,分为完全松弛、稍松弛、紧张状态。(2)比较两组患者移植物成熟度,在术后3、6、12个月对影像学指标进行评价。方法:采用MRI检查,通过斜矢状位图像测量前交叉韧带移植物股骨侧区域(近端)、关节中心区域(中段)、胫骨侧区域(远端)的兴趣区域(ROI)信号强度,另外在髌腱前方约2 cm处测量背景区域信号强度,计算移植物信号/噪声比(SNQ),SNQ=(ROI信号强度-股四头肌腱信号强度)/背景信号强度。SNQ越低,提示前交叉韧带移植物成熟度越高[6]。(3)比较两组的膝关节功能恢复情况。在术后3、6、12个月进行膝关节功能评分,以Tegner评分评估膝关节运动能力,KT-1000测量值(屈膝30°时,使用KT-1000测算健患侧膝关节前向移动距离差值)评估膝关节稳定性,膝关节功能指数(IKDC)为主观膝关节评分量表,Lysholm评分通过患者自查症状评估。Tegner评分分值为0～10分,分值越高,表明膝关节活动能力及运动水平越高。KT-1000测量值越高提示膝关节稳定性恢复得越好。Lysholm评分包括疼痛、交锁、肿胀、关节稳定性、下蹲、上下楼、跛行、是否需支撑物8项内容,共100分,分值越高表明膝关节功能及活动能力越好。IKDC评分分值为0～100分,分值越高,表明膝关节运动能力及稳定性越高[7-8]。(4)比较两组术后并发症情况,包括股骨隧道骨折、股骨骨道后壁破裂、软骨损伤、血管或神经损伤、切口红肿等。

2 结 果

2.1两组术后移植物情况比较 术后12个月时,观察组移植物滑膜覆盖情况、移植物张力情况均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后移植物情况比较[n(%)]

2.2两组移植物成熟度比较 术后3个月时,两组近、中、远端SNQ比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6、12个月时,观察组近、中、远端SNQ均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组移植物成熟度比较

2.3两组膝关节功能恢复情况比较 术后3个月时,两组Tegner评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组Lysholm、IKDC评分高于对照组,KT-1000测量值大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6、12个月时,观察组Tegner、Lysholm、IKDC评分高于对照组,KT-1000测量值大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4两组并发症发生情况比较 两组患者均未出现股骨隧道骨折、股骨骨道后壁破裂、软骨损伤、血管或神经损伤等严重并发症,其中对照组发生切口红肿4例,观察组发生切口红肿2例,观察组出现1例术后膝关节活动受限,两组并发症发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组膝关节功能恢复情况比较

3 讨 论

前交叉韧带是在膝关节关节囊中维持关节稳定性的韧带组织,具有限制胫骨内旋、防止胫骨相对于股骨前移的作用,极易因运动等导致膝关节过度伸直或外展造成前交叉韧带损伤,是临床常见的运动损伤,会造成关节疼痛、肿胀、活动受限等,若不能及时治疗恢复其解剖结构,可能导致膝关节不稳定,引起关节退变或继发损伤,影响膝关节功能[9]。目前,关节镜下前交叉韧带单束解剖重建术是临床公认的最佳治疗方式,可改善膝关节的稳定性,但术中采用股骨圆隧道技术还是椭圆隧道技术仍无统一标准[10]。故本研究着重分析两种股骨隧道制备方式在术后移植物情况、移植物成熟度、膝关节功能及并发症发生情况方面的差异,以期为临床选择提供参考依据。

本研究结果显示,术后12个月时,观察组术后移植物滑膜覆盖情况、移植物张力情况均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。这是因为解剖学发现股骨止点接近椭圆形,且前交叉韧带是由中心束和扇形纤维组成,在股骨端也以扇形附着在髁内侧面,所以采用圆形隧道的插入点与前交叉韧带股骨侧解剖附着点匹配度欠佳,而椭圆隧道更能贴合股骨侧解剖附着点,移植物的形态也与前交叉韧带更接近[11],所以术后观察组的移植物滑膜覆盖情况及张力情况优于对照组。在移植物成熟度方面,术后3个月时,两组近、中、远端的SNQ比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后6、12个月观察组近、中、远端SNQ低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示从远期来看,采用股骨椭圆隧道技术制备股骨隧道的移植物愈合成熟度更好。分析原因:首先,通过椭圆隧道技术制备的股骨隧道移植物滑膜覆盖更贴合,与前交叉韧带的原始形态更接近,故移植物的塑形改建和腱骨愈合效果更好,即成熟度会更好[12]。其次,椭圆隧道技术的骨道位置能让移植物更贴合止点位置形态,加上椭圆隧道中的移植物不容易发生隧道内旋转,为移植物提供了更大的稳定性及更好的生长环境,使移植物生长骨道的改变对整个移植物形态及纤维走行的影响更小,移植物不易发生隧道内旋转,相对于圆形隧道的稳定性更好,所以可为移植物塑形改建提供良好生物力学基础和生长环境,更利于移植物成熟度的提高。再者,椭圆隧道中移植物的固定不仅有Rigidloop的牵拉作用,椭圆隧道对松质骨的压迫作用也能保留更多骨量,这相较于圆形隧道的机械稳定性更好[13-14]。最后,直径相同时椭圆隧道面积更大,可以帮助移植物从周围松质骨中获得更多血供,更利于移植物塑形改建。同时,在膝关节功能恢复效果方面,术后3个月时,两组Tegner评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组Lysholm、IKDC评分高于对照组,KT-1000测量值大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6、12个月时,观察组Tegner、Lysholm、IKDC评分高于对照组,KT-1000测量值大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组并发症发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这提示膝关节前交叉韧带重建术中采用椭圆隧道技术制备股骨隧道,患者膝关节功能恢复更好,两者均无严重并发症发生,安全性好。因为关节镜下重建前交叉韧带本身具有创伤小、术后恢复快及并发症少的优势,而椭圆隧道技术制备隧道的移植物滑膜覆盖情况、移植物张力情况更好,而移植物滑膜覆盖完整性越高,膝关节功能越好;另外,移植物与骨道匹配良好,也更贴近前交叉韧带解剖形态,总体移植物的成熟度恢复效果更好,能更好保证膝关节的稳定性和生物力学特征,利于膝关节稳定性、运动功能恢复等[15-16]。

综上所述,前交叉韧带损伤患者在膝关节前交叉韧带重建术中采用股骨椭圆隧道技术制备股骨隧道,患者移植物滑膜覆盖情况、移植物张力情况更好,且在移植物成熟度、膝关节功能方面的远期效果更具优势。