颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤手术研究*

刘 备,张 彪△,邓 伟 综述,程 远 审校

1.重庆市大足区人民医院神经外科,重庆 402360;2.四川省广安市岳池县人民医院神经外科,四川广安 638300;3.重庆医科大学附属第二医院神经外科,重庆 400014

据统计,全球一半的人在其一生中会经历至少1次颅脑损伤,中国的创伤性颅脑损伤患者比世界上大多数国家都多[1]。据估计,中国颅脑损伤患者病死率约为13/100 000,与其他国家报道相似,成为严重的公共卫生问题[2]。有研究指出颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤发生率不高,约为6.9%[1]。也有研究指出颅脑外伤患者进行颈椎CT或者颈椎MRI检查发现合并颈椎、颈髓损伤的发生率高达22.1%[3]。颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤,如果漏诊,容易导致治疗延误,严重威胁患者的健康和生命,在临床救治过程中,是一个亟待解决的问题。本文就颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤患者早期诊断、院前急救、如何提高确诊率、合并伤治疗方式选择、颈部手术方案及时机选择、术后注意事项、护理康复、前沿进展等方面综述如下。

1 早期诊断

颅脑损伤的临床表现容易掩盖颈椎颈髓损伤的临床表现,容易造成后者的漏诊,延误治疗,给患者造成难以挽回的损伤,形成严重的后遗症[2],而漏诊颈椎颈髓损伤在区县级医院比较常见[4-5]。因此,早期诊断颈椎颈髓损伤非常必要,不仅能指导尽早使用颈托等外固定,避免颈髓二次损伤,还对后续治疗方案的制订有重要作用,可缩短采取治疗方案的时间窗,使该类患者获得最佳的预后。PAIVA等[6]在研究颅脑损伤相关性脊髓损伤时发现,颅脑损伤合并脊髓损伤患者中,损伤最多的是颈髓,而存在脊柱损伤患者,同时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)为9分左右的患者存在颈髓损伤的概率比较大。因此,在遇到介于清醒与昏迷之间的患者,尤其需要关注患者是否存在颈髓损伤。

在头部遭受暴力损伤时,外力通常具有高能、高速、方向复杂的特点,头部会形成前后、侧方摆动或旋转,可能造成颈椎骨折、移位,颈髓损伤及神经根受压等,颈髓损伤后,损伤节段颈髓会继发水肿、缺血、变形坏死。有研究表明,受伤24 h内早期确诊颈髓损伤对患者神经功能恢复非常关键,直接决定着患者的预后,而24 h后确诊颈髓损伤,多数脊髓神经已经发生不可逆坏死,预后较差。杜向一等[7]对A组(受伤24 h内)和B组(受伤大于24 h)研究对象应用MRI检查,确诊颈椎颈髓损伤后及时给予脊髓损伤治疗,应用美国脊髓损伤协会(ASIA)评分标准对患者的感觉、运动功能进行评分,对患者确诊时与常规治疗3周后进行比较,发现A组神经功能改善更为明显。因此,及时、准确判断颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤有利于患者运动功能、神经功能的恢复。

2 院前急救

首先,应该从提高急救人员的专业知识、技能入手,如果患者受伤机制提示受伤过程中有头颈部过伸、过屈的过程,就诊时诉枕颈痛、肢体麻木、乏力,强迫头位、颈部活动障碍、吞咽困难、呼吸困难、棘突压痛等,应该高度怀疑患者除颅脑损伤外,还可能合并颈椎颈髓损伤;其次,更需要重视存在意识障碍的患者,由于这类患者既不能全面采集病史,了解受伤机制,又不能配合查体,收集到能协助确诊的资料。针对以上两种情况,都应对患者采取预设性保护措施。相关创伤急救指南指出,颈托外固定联合气道管是创伤急救的一个基本策略[8-9],通过颈托外固定,有助于急救患者的运输,可以极大地降低二次损伤,提高患者预后效果[10];最后,需要掌握正确的搬运方法,如果面临不能充分评估患者病情,患者存在意识障碍等情况,可采取全脊髓长度的外固定,如颈托外固定、头颈胸滚筒式翻身等[11]。但也有学者对颈托外固定的使用提出一些值得注意的问题,ARY等[12]通过系统分析发现,如果患者既往存在颈椎疾病、气道通气障碍、呼吸困难,使用颈托外固定时,需要小心,过度使用甚至会导致继发性医源性颈椎颈髓损伤。

3 如何提高确诊率

杨维超[5]报道,首次诊断和确诊颈椎颈髓损伤的时间为在1 h至15 d,其原因有以下几个:(1)患者病史不明。患者处于昏迷、醉酒状态,无法采集完整病史及进行全面查体。(2)患者存在颅脑外伤,首次诊断、检查时,临床经验不足的医生可能只注意颅脑损伤,忽视颈部检查。(3)对患者的检查手段不够完善。有些医院只能做颈部X线片检查,或者检查成像不佳,无法做张口位检查,或者无法做颈椎CT及MRI检查。

针对上述情况,可以改善的地方包括:(1)对患者进行详细的病史询问,若患者存在意识障碍,可以通过家属,甚至旁人尽最大可能了解受伤机制,患者入院后要加强与院前急救人员和急诊科接诊医生、专科医生的沟通。(2)全面、专业的查体,如病理征,跟腱反射、浅反射等,尽量通过查体协助排查颈椎颈髓损伤;接诊医生要按照外伤查体顺序检查,即“CRASH PLAN”,具体为C=cardiac心脏,R=respiratory呼吸,A=abdomen腹部,S=spine脊柱,H=head头颅,P=pelvis骨盆,L=limbs四肢,A=arteries动脉,N=nerves神经。(3)张立等[13]认为,对怀疑存在颈椎颈髓损伤的颅脑损伤患者,首先应采取颈托外固定,一律常规急诊完善颈椎螺旋CT检查+三维重建,对于无CT设备的医院,应该及时完善颈椎X线片检查,在发现影像学病灶后,如病情相对稳定,应及时送有CT、MRI设备的上级医院检查。(4)具体关注细节包括,首先,如果患者无意识障碍,能配合检查,发现存在肢体感觉、运动障碍,颈部压痛、活动僵硬,则高度怀疑存在颈椎颈髓损伤;如果患者有意识障碍,不能配合检查,观察颈肩部是否存在外伤,是否有颈部软组织肿胀、青紫瘀斑、畸形,呼吸是否呈腹式呼吸,如果有上述情况,则高度怀疑颈椎颈髓损伤。如果接诊医生对颈椎颈髓损伤认识不足,有可能延长确诊时间,甚至漏诊,降低患者病情改善、康复的可能性,造成医疗纠纷。

4 合并伤治疗方式选择

王栩飞等[14]认为颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤患者,如果颅脑损伤严重,如血肿形成,造成脑疝,可首先进行颅内血肿清除术。为了避免颈髓进一步损伤,麻醉可选用经鼻盲插气管内麻醉或者气管切开插管。手术体位应避免颈部过伸、过屈和旋转。针对颈椎颈髓损伤本身,需严格按照颈椎损伤分型(颈椎损伤SLICS分型评分系统)决定选择保守治疗还是手术治疗。保守治疗包括采用激素、脱水药物减轻神经性水肿;严重的颈椎颈髓损伤患者一般存在椎管狭窄、椎体明显压缩、关节绞锁,可采取手术治疗,如椎管切开减压术+脊柱内固定术。颈椎前路手术包括颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术、颈椎前路椎体次全切除减压植骨融合术。颈椎后路手术包括颈椎后路融合术、后路内固定技术、颈椎侧块螺钉技术、颈椎椎弓根螺钉技术、颈椎经关节突关节螺钉技术、椎板切除术和椎板减压椎管成形术等。对部分颈椎脱位、不稳者采取颈椎牵引,包括枕颌布兜牵引和骨牵引,牵引方向视脱位类型而定,前脱位采用头略后伸位牵引,后脱位者采用头略前屈位牵引,复位后佩戴颌枕颈胸高颈围卧床休息,颈围佩戴时间为3～6个月。

5 颈部手术方案及时机选择

颈椎、颈髓损伤患者容易出现呼吸衰竭,而呼吸衰竭是此类患者预后的重要危险因素,也是其早期死亡的首要原因。朱烨等[15]采用多因素Logistic回归分析研究发现,性别、年龄、受伤原因与呼吸衰竭发生率关系不明显,而颈髓损伤伴有颈本位骨折脱位,损伤平面位于第4颈椎以上,ASIA分级高是呼吸衰竭发生的重要危险因素。如果出现上述情况,需要及时采取针对性的措施进行处理。临床上治疗颈椎、颈髓损伤的手术路径有前路、后路、前后路联合3种。前路、后路治疗均有各自的优势和缺点,前路椎管减压内固定术操作简单,可对前方压迫进行直接减压,可运用于既往椎间盘突出、后纵韧带骨化等颈椎管狭窄的患者,以及颈椎爆裂骨折的颈髓损伤患者。颈椎后路减压内固定术主要应用于存在关节绞锁,而牵引等方式不能恢复正常解剖序列,存在多节段颈髓损伤需要进行后方椎板减压,形成弓弦效应帮助脊髓恢复,存在凸入椎管内的椎板碎片、黄韧带及出血压迫等情况,应进行颈椎后路减压内固定术,对椎板碎片等清除效果良好,且手术复位率相对于前路椎管减压术高。

曾娘华等[16]在研究不完全性颈髓损伤的治疗方案中发现,3 d内采取手术治疗,采取前路减压融合内固定术、前后路联合减压内固定术疗效优于单纯采取药物、物理方法等保守治疗,Frankel分级改善更明显。采用ASIA评分作为参考指标,各种手术方案相互比较发现,单纯后路颈3～7单开门椎管扩大成形手术和前后路联合手术疗效优于单纯前路手术,笔者分析原因为单纯前路减压内固定对钻孔位置、植骨块长度等有较多要求,容易出现植骨块脱出等并发症,不利于椎体稳定性的维持。

关于手术时机,实验性基础研究基本证实,压迫颈髓造成的继发性损伤可以通过手术减压得到缓解,颈髓血流量也得到改善。随着科技的发展,显微手术的进步,急诊手术并不引起神经功能的恶化,被证实是安全可行的。BALAS等[17]认为,不完全性颈髓损伤患者中,早期手术组(损伤24 h内手术)的神经功能优于延迟手术组(超过24 h),而且两组间并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。对存在神经功能进行性损伤者均应积极采取手术治疗,手术治疗包括椎管减压,术后可改善神经功能。手术重建颈椎稳定性在促进颈髓损伤修复方面也起到重要作用,基本是越早越好,BADHIWALA等[18]及WILSON等[19]的研究也持有类似的观点。

FURLAN等[20]从经济学的角度来研究完全或不全性运动功能丧失的急性颈髓损伤患者,探讨其早期手术与延迟手术的优缺点,结果发现,早期手术具有更高的成本效率。总之,早期手术具有诸多优点:(1)颈髓功能预后效果优于延迟手术组;(2)有利于减少颈椎不稳引起的继发性损伤;(3)降低长期卧床的并发症;(4)缩短住院和重症监护的时间;(5)减少住院费用开支。但早期手术时机具体是何时,目前仍未形成共识。有研究认为,从病理角度看,颈髓损伤后24 h出现继发性水肿,2～3 d达到高峰,颈髓损伤24 h内减压可以改善患者长期运动功能[21]。

6 术后注意事项

对颈髓损伤的减压需要注重骨性减压,但同时需要重视颈髓内减压。由于患者外伤后,椎管内可能有骨折片,容易形成血肿,造成组织坏死,手术时需要一起清除,作为神经外科医生,清理脑伤、做脑内减压方面的经验可以运用于本类疾病的颈髓内减压治疗。魏梁锋等[22]总结了颈椎颈髓损伤如果症状为完全性四肢瘫痪或者进行性不全性四肢瘫痪,T2WI提示脊髓内出血信号,MR纤维束示踪显示部分白质纤维素中断,术中发现硬脊膜囊张力高,颈髓肿胀、蛛网膜下腔无法探及。封亚平[23]认为,有以下情况,可以进行颈髓内减压:硬脊膜下异物、脑脊液循环障碍、颈髓挫伤、颈脊髓内软化灶形成。但进行颈髓内减压时,需要注意区分正常颈髓和损伤坏死区域,在满足减压目的后,颈髓内减压要适可而止。

7 护理康复

颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤患者容易出现呼吸困难、吞咽困难,有可能误食、误吸,导致患者肺部感染,在护理过程中,需要加强口腔护理,如患者存在吞咽困难,则应采取鼻饲饮食,保持呼吸道通畅,使用雾化吸入并进行呼吸道湿化;如患者有痰液,应及时吸痰。患者使用颈托等固定措施后,尤其应注意观察患者头颈部皮肤,避免压伤。中医的针灸、推拿、高压氧治疗等康复措施对颈椎颈髓损伤后肢体肌力下降、感觉障碍改善有良好效果。伍永灼等[24]在研究颈椎颈髓损伤所致截瘫患者中发现,采取针灸结合高压氧治疗,可提高患者预后,改善其截瘫症状。

8 前沿进展

由于干细胞有自身多分化潜能,可以替代已经变形、凋亡的神经细胞,是治疗颈髓损伤最具有潜力的再生治疗手段。造血干细胞、神经干细胞、诱导多能干细胞和胚胎干细胞被用于治疗颈椎颈髓损伤,治疗方法包括体内和体外诱导干细胞生成,而移植的途径包括静脉、鼻腔、腹腔、鞘内、髓内注射等,干细胞治疗颈髓损伤的机制包括组织修复、组织替代、神经营养、促进血管生成及抗凋亡等,目前已取得了可喜的研究结果[25],但治疗中也存在一些问题,包括血栓形成、栓塞、致癌性、不稳定及移植导致的感染、发热等。而近年来更有干细胞的药物激活、生物材料、3D打印和光遗传学等方法的研究出现,为干细胞在颈髓损伤治疗中的应用打开了更多渠道[26-27]。

9 小 结

本文回顾性总结了颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的早期诊断、院前急救、如何提高确诊率、合并伤治疗方式选择、颈部手术方案及时机选择、术后注意事项、护理康复、前沿进展。相信随着学科交叉融合的发展,外科手术技术的进步,颈椎颈髓损伤可以得到尽早诊断,合理治疗。而干细胞的深入研究,为广大患者尤其是颈椎颈髓损伤患者带来了更多康复的曙光。