抗-Hr0致严重新生儿溶血病1例*

彭小友,阳爱丽,李胜涛,何章勇△

郴州市第一人民医院:1.输血科;2.检验医学中心,湖南郴州 423000

Rh-D-是一种非常罕见的Rh表现型,日本学者调查发现Rh-D-表现型的频率约为 8.2 /1 000 000[1]。该表型的女性常因妊娠或输血而产生抗-Hr0。抗-Hr0可以导致严重的新生儿溶血病(HDN),且属于高频抗原抗体,常常使患儿无法找到交叉配血相合的血液,给患儿的输血治疗带来困难。本院接诊了1例严重HDN患儿,因母亲为Rh-D-血型产生抗-Hr0所致。本院对患儿和患儿母亲做了一系列血型血清学检测,并对产妇RhCE基因的外显子进行了测序和基因分型,同时采用交叉配血不相合的血液给患儿进行了换血治疗,现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患儿,男,出生后11 h,为第4胎第2产,39+2周,因胎心减慢剖宫产出生,出生时体质量为3.38 kg。因发现皮肤黄染11 h于2020年11月16日入院。入院后采集血液标本进行检测,总胆红素为191.1 μmol/L,间接胆红素为168.6 μmol/L,直接胆红素为22.5 μmol/L;血红蛋白为86 g/L, 网织红细胞百分比为22.25%,乳酸脱氢酶为1 178.5 U/L,葡萄糖6磷酸脱氢酶为76.21 U/L。患儿母亲,汉族,孕4产2。入院诊断:新生儿高胆红素血症(母婴血型不合溶血性黄疸?葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏?感染性黄疸?)。入院后继续完善相关检查,采取换血、照蓝光等对症支持治疗。

1.2HDN检测方法及结果

1.2.1仪器与试剂 使用主要仪器包括免疫孵育器(中山市生科试剂仪器有限公司,HW37型)、血型血清学专用离心机(中山市生科试剂仪器有限公司,TD-2Y)、血型血清学专用离心机(日本久保田株式会社,KA-2200 型)、台式离心机(湖南湘仪离心机仪器有限公司,TDWS-4)、水浴箱(DK-500S,上海精宏实验设备有限公司)。使用的主要试剂包括抗人球蛋白凝胶微柱卡(中山市生科试剂仪器有限公司,批号:20200713),A、B 、O反定型红细胞(长春博迅生物技术有限责任公司,批号:2020110201),抗A、B定型试剂(上海血液生物医药有限责任公司,批号:20200303),抗人球蛋白试剂(抗C3d+IgG)、抗人球蛋白试剂(抗C3d)、抗人球蛋白试剂(抗IgG)、抗-D(IgM)、抗-D(IgG)、抗-C、抗-c、抗-E、抗-e、抗-M、抗-N (上海血液生物医药有限责任公司,批号:20195001、20195201、20195101、 20190906、20190827、20193002、20193101、20203201、20193301、20200324、20190428),抗-D(IgM+IgG)(英国Millipore,批号:BMI1804C),抗体筛选红细胞(上海血液生物医药有限责任公司,批号:20207040),抗体鉴定谱细胞(上海血液生物医药有限责任公司,批号:20200904)。

1.2.2患儿及父母血型检测 患儿为 O型,Rh表型为ccDEE,MN表型为MM;其母为O型,Rh表型为Rh-D-,MN表型为MM;其父为 O型,Rh表型为ccDEE,MN表型为MM。

1.2.3HDN 3项试验 患儿直接抗人球蛋白试验抗 C3d +IgG强阳性(++++),抗IgG强阳性(++++),抗C3d阴性。患儿血清与抗体筛选红细胞在抗人球蛋白介质中表现为阳性反应(3个细胞的凝集强度均为++),盐水介质中表现为阴性。患儿红细胞放散液与抗体筛选红细胞在抗人球蛋白介质中表现为阳性反应(3个细胞的凝集强度均为++),盐水介质中表现为阴性。

1.2.4抗体特异性的鉴定 患儿血清与抗体鉴定谱细胞在抗人球蛋白介质中表现为阳性反应(10个细胞的凝集强度均为++),盐水介质中表现为阴性。患儿红细胞放散液与抗体鉴定谱细胞在抗人球蛋白介质中表现为阳性反应(10个细胞的凝集强度均为+++),盐水介质中表现为阴性。患儿母亲血清与抗体鉴定谱细胞在抗人球蛋白介质中表现为阳性反应(10个细胞的凝集强度均为++++,自身对照阴性),盐水介质中表现为阴性。患儿母亲血清被O型CCDee红细胞吸收后的放散液与O型ccDEE呈阳性反应;患儿母亲血清被O型ccDEE细胞吸收后的放散液与O型CCDee呈阳性反应,考虑为针对高频抗原的同种抗体抗-Hr0,抗体效价为256。

1.3患儿母亲RHCE基因分型和外显子测序 本研究部分试验在北京红十字会血液中心完成,RHCE基因分型和外显子测序结果显示该患儿基因型为CCee,外显子测序显示第5和第6外显子缺失,为RHCE-D(5-6)-CE基因型。

1.4临床治疗经过及随访 患儿入院后总胆红素持续升高且血红蛋白急剧下降,情况危急,急需换血治疗。由于无法找到交叉配血相合的血液,在与家属充分沟通后,最后选择了O型CCDee红细胞和AB型血浆进行换血治疗。换血前禁食一餐,留置胃管抽空胃内容物。患儿有贫血,血红蛋白为86 g/L,换血前输去白细胞悬浮红细胞20 mL改善贫血。随后在无菌操作下,进行动静脉同步换血治疗。取右侧肱动脉穿刺成功后作为换血出血通道,左侧大隐静脉穿刺成功后作为换血输入通道,初始速度为120 mL/h(去白细胞悬浮红细胞为85 mL/h,血浆为35 mL/h)。15 min后改为210 mL/h均匀泵入(去白细胞悬浮红细胞150 mL/h,血浆60 mL/h)。换血过程持续约2.5 h,共输入去白细胞悬浮红细胞384 mL,冰冻血浆154 mL,共换出血液538 mL。换血过程中,患儿呼吸为35～60次/分,血氧饱和度为92%～98%,心率为145～168次/分,血压、体温正常,无呼吸暂停现象,无不良反应,换血过程顺利。换血治疗效果显著,住院8 d后出院。4个月后随访,患儿生长发育状况良好,无后遗症表现。

2 讨 论

Rh-D-个体缺失高频抗原Rh17,输血或妊娠后可产生抗-Hr0[2],并且可以导致严重的HDN。本案例患儿母亲没有输血史,但有4次妊娠史,具备抗原暴露高危因素,未检出 C、c、E、e 抗原,并且抗体筛查和鉴定与所有谱细胞有反应,与自身红细胞无反应,符合Rh-D-血型血清学表现。并且本研究发现,患儿母亲血清被O型CCDcc细胞吸收后的放散液与O型ccDEE呈阳性反应,血清被O型ccDEE细胞吸收后的放散液与O型CCDcc呈阳性反应,进一步证实所产生的抗体为针对高频抗原的同种抗体抗-Hr0。

关于Rh-D-表型的发生机制,已有学者进行了探索,发现半数以上的Rh-D-稀有血型存在近亲婚配现象[3],提示家系调查在研究Rh-D-表型的发生机制中具有重要意义。研究发现由于 RHCE 基因和 RHD 基因紧密相连且高度同源,两种基因之间容易发生基因重组,许多D--表型产生的分子背景都是由于其 RHCE 基因序列被 RHD 基因所取代从而导致 CcEe 抗原不表达,已经发现的有 RHCE-D(2-6)-CE、RHCE-D(2-7)-CE、RHCE-D(3-8)-CE、RHCE-D(2-9)-CE、RHCE-D(2-8,10)-CE、RHCE* D(1-9)-CE、RHCE-D(2)-CE、RHCE-D(3-7)-CE等[4-11]。但合并有RHCE基因第5和第6外显子缺失引起Rh-D-表型的报道。本案例中患儿母亲的RHCE基因分析属于CCee,但10个外显子测序发现缺失了第5和第6外显子,由此推断其RHCE基因型为RHCE-D(5-6)-CE。基因重组导致了RhCeEe抗原不表达,从而导致Rh-D-稀有血型。据患儿母亲讲述其父母具有亲缘关系,但因本研究未进行家系调查,该重组基因的出现是否遗传于上一代,有待进一步深入研究。

本案例中,患儿表现为高胆红素血症、贫血、网织红细胞百分比明显升高,直接抗人球蛋白试验、游离抗体试验、抗体释放试验均为阳性,可以证实为HDN。母婴血型均为O型RhD阳性,可以排除ABO系统和抗-D的HDN。血型血清学检测发现患儿母亲红细胞上只有D抗原,无 C、c、E、e抗原,抗体鉴定为10个谱细胞均有反应,与自身红细胞无反应,符合抗-Hr0的特点。对于抗-Hr0抗体所致HDN只有一些零散的报道,对于其输血治疗策略暂缺统一规范的方案。因为抗-Hr0属于一种高频抗原抗体,寻找Rh-D-表型的供血者非常困难。对于急需输血治疗的新生儿而言,按照现有的输血制度,一种方案是可以求助于国家或地方的稀有血型库,但是这种方案暂时不够完善,尤其是对于一些偏远和欠发达的地区很难实现。另一种方案是可以采集患儿母亲的血液,洗涤并经辐照后进行输注,这一方案取决于产妇的身体健康状况,但大多数产妇产后有贫血,可能无法耐受献血,并且这种方案存在移植物抗宿主病的高风险。韩玉昆等[12]发现针对Rh系统的HDN,在没有阴性血的情况下,用阳性血对患儿进行换血,也取得了很好的疗效。DAJAK等[13]研究认为,不相容红细胞的换血疗法对抗-Hr0导致的严重HDN具有较好的疗效,这种方案具有一定的理论依据,因为患儿体内的抗体是被动传入的,其总量是一定的,并且是IgG型,即使输入不相合血液也不至于引起严重的溶血性输血反应,况且换血治疗可以置换出绝大部分的致敏红细胞和有害抗体,对疾病起到了一定的缓解作用。国内已有多例采用普通红细胞(非Rh-D-表型)进行换血治疗并抢救成功的报道[12],但是未见单纯输注普通红细胞而抢救成功的报道,提示换血可能比输血的治疗效果好。但是基于我国现行的输血制度,这种属于非相容性输注,存在一定的风险,因此需要和家属充分沟通并且要求家属签署书面知情同意书。本案例中,患儿溶血反应加重,黄疸持续升高,急需换血治疗,在经家属同意后,执行了不相容红细胞的换血治疗。术前血红蛋白为86 g/L,术后为149 g/L,考虑术后贫血继续输注红细胞30 mL,复查血红蛋白为181 g/L。治疗8 d后黄疸消退,病情明显好转,予以出院。出院时血红蛋白为160 g/L。4个月后随访,患儿生长发育良好,无后遗症表现。本案例采用不相容红细胞的换血治疗,成功抢救了抗-Hr0所致HDN患儿,其经验具有一定的参考价值。对于抗-Hr0所致HDN的救治,并非一定要输血,临床需密切观察。对于危重患儿,采用普通血液换血治疗已有成功报道[12],值得借鉴,不能因为无法找到相合的血液而拒绝发血。当然,现有的报道都是零散的,缺乏大样本数据的支持,全面系统的研究将为抗-Hr0所致HDN的救治提供更多依据。同时,应加强国家和地方稀有血型库的建设及调血机制的研究,才能从根本上解决稀有血型的供应问题。