NLR联合血清CA15-3、NGF、BSP对三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的预测价值*

单世胜,王华龙,王 飞,王健雄,王 冰

陕西省咸阳市中心医院甲乳外科,陕西咸阳 712000

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,其发病率位居女性恶性肿瘤的第1位[1]。三阴性乳腺癌是指癌组织免疫组化检测结果显示孕激素受体、雌激素受体和人表皮生长因子受体2均为阴性的乳腺癌,其预后较其他类型乳腺癌更差,肿瘤转移率和临床病死率均较高[2]。骨转移是三阴性乳腺癌常见的转移类型之一,可引起患者病理性骨折、疼痛等骨相关事件,不仅影响患者的生存质量,也增加了患者短期病死率[3]。如何对三阴性乳腺癌患者骨转移早期进行诊断及防治是临床普外科医生对该类疾病关注的重点。血清学诊断具有操作简便、成本低、标本可反复采集等优势,对各类肿瘤的发生、发展具有很好的筛查作用。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)是炎症反应相关的标志物之一,是反映机体免疫学功能的重要指标[4]。研究表明,恶性肿瘤的发生、发展过程中,NLR表达异常[5]。糖类抗原15-3(CA15-3)是临床常用的肿瘤标志物,对乳腺癌的诊断和预后评估有一定价值[6]。神经生长因子(NGF)是蛋白酶家族的重要成员之一,具有促进中枢和外周神经元生长、发育、分化和成熟的功能[7]。研究发现,NGF与乳腺癌恶性程度关系密切[8]。骨唾液酸蛋白(BSP)是细胞外基质中常见的一种糖蛋白,其水平可以反映破骨细胞活性和骨吸收情况[9],研究表明,BSP过表达可以促进乳腺癌细胞增殖和骨转移[10]。本研究探讨了NLR联合血清CA15-3、NGF、BSP对三阴性乳腺癌患者术后骨转移发生风险的预测价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年2月至2020年3月本院收治的三阴性乳腺癌患者132例为研究对象。纳入标准:(1)均符合乳腺癌诊断标准[11],并经穿刺活检、免疫组化检测确认孕激素受体、雌激素受体和人表皮生长因子受体2阴性;(2)临床资料完整,并接受乳腺癌根治手术治疗;(3)术前无远处转移,预计生存期超过3个月。排除标准:(1)合并其他肿瘤;(2)合并其他神经系统疾病、原发性骨代谢疾病、骨折等;(3)入组前已接受过放疗、化疗和内分泌治疗;(4)未完成随访。患者均为女性;年龄31～69岁,平均(50.42±6.03)岁;肿瘤部位包括单侧116例,双侧16例;肿瘤最大径为1～6 cm,平均(3.52±1.59)cm;组织分化程度包括低分化83例,高、中分化49例;有淋巴结转移60例,无淋巴结转移72例;乳腺癌TNM分期(AJCC 第7版)Ⅰ～Ⅱ期76例,Ⅲ期56例。所有研究对象均签署知情同意书,本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1临床资料采集 本研究患者均接受同一组医师进行乳腺癌根治术治疗。收集患者临床资料,包括年龄、肿瘤部位、肿瘤最大径、组织分化程度、淋巴结转移情况、TNM分期等。

1.2.2NLR及血清CA15-3、NGF、BSP水平检测 患者于入院后次日清晨采集空腹外周静脉血6 mL,其中2 mL血液标本于30 min内采用Unicel DxH 800血细胞分析仪(美国贝克曼库尔特公司生产)检测中性粒细胞计数和淋巴细胞计数,并计算NLR。其余4 mL血液标本以离心速率3 500 r/min,离心半径12 cm,离心10 min分离血清,采用电化学发光法检测血清CA15-3水平,仪器为Elecsys 2000全自动电化学发光免疫分析仪(瑞士罗氏公司生产),试剂盒为仪器配套试剂盒。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清NGF、BSP水平,仪器为DG5035A ELISA检测仪(美国赛默飞公司生产),试剂盒购自上海基因科技有限公司(产品批号NGF:EU2391,BSP:EU2708)。严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.2.3随访 所有患者术后随访24个月,随访方式为门诊复查,随访期间评估患者骨转移情况,随访截至2022年3月31日。

1.2.4骨转移的判断[11]患者有骨疼痛症状时进行骨扫描检查,如X线片或计算机断层扫描(CT)检查显示成骨性或溶骨性病灶则考虑有骨转移可能,可进行单光子发射计算机断层成像术(SPECT)检查,应用飞利浦Skylight SPECT系统进行骨扫描,显影剂为亚甲基二磷酸盐,如出现放射性浓缩病灶或缺损区可进行骨穿刺活检确诊肿瘤骨转移。根据患者有无骨转移分为骨转移组与无骨转移组。

2 结 果

2.1三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的单因素分析 随访24个月,无失访病例,132例患者中出现骨转移28例,纳入骨转移组,骨转移发生率为21.21%,未出现骨转移患者104例纳入无骨转移组。骨转移组有淋巴结转移、TNM分期Ⅲ期比例,以及术前NLR、CA15-3、NGF、BSP水平高于无骨转移组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组年龄、肿瘤部位、肿瘤最大径、组织分化程度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的单因素分析[n(%)]

2.2三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的多因素Logistic回归分析 以是否发生骨转移为因变量,以表1中差异有统计学意义的指标为自变量,采用逐步后退法进行Logistic回归分析,结果显示NLR、CA15-3、NGF、BSP水平升高及有淋巴结转移均是三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 三阴性乳腺癌患者术后骨转移的多因素Logistic回归分析

2.3各项指标对三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的预测价值 以骨转移组为阳性样本,无骨转移组为阴性样本,建立ROC曲线预测分析模型。NLR和血清CA15-3、NGF、BSP单独应用时各指标均参考临床实践划分成若干个组段,再以软件拟合ROC曲线读取约登指数最大值点,对应计算cut-off值(适当取整),并计算灵敏度、特异度、准确度。NLR和血清CA15-3、NGF、BSP联合应用时以前述Logistic回归结果,建立风险评估/预测模型,回归方程为Log(P/1-P)=-0.205 +0.098×XNLR+0.052×X血清CA15-3+0.275×X血清NGF+0.069×X血清BSP+0.669。ROC曲线分析结果显示:NLR和血清CA15-3、NGF、BSP 4项指标单独及联合应用时预测三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的曲线下面积(AUC,95%CI)分别为0.722(0.486～0.936)、0.771(0.551～0.970)、0.685(0.434～0.926)、0.727(0.534～0.923)、0.828(0.706～0.952)。见表3和图1。

表3 各项指标对三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的预测价值

图1 各项指标预测三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的ROC曲线

3 讨 论

与其他类型的乳腺癌相比,三阴性乳腺癌肿瘤转移出现更早,复发率更高,临床预后较差,尤其是肿瘤转移会明显缩短三阴性乳腺癌患者的生存期,影响患者的生存质量[12]。骨骼是三阴性乳腺癌常见的远处转移部位,肿瘤通常通过血液转移途径进入骨骼,并生成多个子瘤,转移灶生长可以引起溶骨性病变,可表现为骨痛、高钙血症、病理性骨折等[3]。早期诊断并给予及时有效的治疗有助于改善三阴性乳腺癌患者的预后。临床上主要通过CT、SPECT及穿刺活检等方式对乳腺癌骨转移进行诊断,但CT灵敏度和特异度较低,而SPECT虽然对肿瘤骨转移有较高的灵敏度和特异度,但费用较高。穿刺活检是有创性检查,对技术要求较高,如操作不当有引起肿瘤扩散的风险。近年来血清学检测在肿瘤诊断、严重程度评估及预后判断上得到了广泛应用,寻找能够预测三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的血清标志物有助于对该类患者进行早期的预测和早期诊断,从而为临床治疗提供依据。

NLR指机体外周血中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值,中性粒细胞和淋巴细胞均为机体免疫系统的主要细胞类型,NLR可以反映机体炎症反应情况,也可以反映机体免疫功能[4]。近年来研究发现,恶性肿瘤患者会出现免疫功能失调,而免疫功能失调与肿瘤患者的预后密切相关[13]。ITO等[14]研究发现,淋巴细胞能够有效地杀灭血液中的肿瘤细胞,抑制肿瘤的转移。YANG等[15]发现,中性粒细胞能够与循环血液中的肿瘤细胞结合促进肿瘤细胞转移[15]。崔浩等[16]报道,NLR升高为三阴性乳腺癌患者预后不良的独立危险因素。CA15-3是临床常用的乳腺癌标志物,能够评估乳腺癌的预后情况[6]。NGF以往被认为是与神经生长相关的因子,近年来研究发现,NGF能够通过激活磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信号通路,进而激活丝裂原活化单倍激酶,导致肿瘤细胞脱氧核糖核苷酸(DNA)转录,细胞异常增殖[17]。相关研究报道,NGF还可以通过影响乳腺癌细胞表面糖蛋白活性,抑制细胞间黏附,增加肿瘤转移风险[18]。BSP主要由成骨细胞和破骨细胞分泌,广泛分布于骨骼、牙齿和钙化的软骨等组织[19]。研究表明,BSP可以反映骨吸收过程和破骨细胞活性,BSP与肿瘤骨转移关系密切[20]。邓立春等[21]报道,前列腺癌患者血清BSP水平会明显升高,且BSP对肿瘤骨转移预测有一定价值。本研究发现骨转移组NLR及血清CA15-3、NGF、BSP水平明显高于无骨转移组,表明在骨转移患者中存在NLR及血清CA15-3、NGF、BSP水平异常升高,提示NLR及血清CA15-3、NGF、BSP可能参与了三阴性乳腺癌患者术后骨转移。

本研究结果还显示,NLR、CA15-3、NGF、BSP水平升高及有淋巴结转移是三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的危险因素。NLR升高的患者免疫功能失调,血液中淋巴细胞计数降低,中性粒细胞计数升高,而中性粒细胞能够与循环血液中的肿瘤细胞结合促进肿瘤细胞转移,从而增加三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的风险[22]。CA15-3水平升高的乳腺癌患者癌组织恶性程度更高,术后发生转移的风险也增加[23]。NGF能够通过激活PI3K/Akt信号通路,促进肿瘤增殖,通过抑制细胞间黏附,促进肿瘤转移[17-18],因此,血清NGF水平升高也增加了术后发生骨转移的风险。术前血清BSP水平升高的患者可能存在骨骼的破坏,甚至存在乳腺癌细胞的浸润,术后发生转移的风险也增加[24]。淋巴结转移是乳腺癌的常见转移途径,出现淋巴结转移的患者,肿瘤侵袭性更强,因此术后发生骨转移的风险也增加[25]。当然,本研究结果显示TNM分期升高不是三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的危险因素,可能是由于本研究的阳性样本量较小,导致Logistic回归分析结果受样本偏倚影响而出现误差,另有研究认为TNM分期是临床指导乳腺癌治疗的重要分期方法,TNMⅢ期属于中期,肿瘤大多已出现了区域淋巴结转移,以及侵犯胸壁或周围组织等情况,因此术后发生骨转移的风险也较高[26]。

本研究结果显示,NLR及血清CA15-3、NGF、BSP对预测三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移均有一定的价值,其中NLR联合血清CA15-3、NGF、BSP的预测价值最高,预测三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的灵敏度、特异度均高于80.0%,表明NLR联合血清CA15-3、NGF、BSP检测对三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移具有较高的预测价值,本研究结果仍有待大样本研究证实。

综上所述,三阴性乳腺癌术后发生骨转移患者的NLR及血清CA15-3、NGF、BSP水平升高,NLR、CA15-3、NGF、BSP水平升高及有淋巴结转移均是三阴性乳腺癌患者术后发生骨转移的危险因素(P<0.05),联合检测三阴性乳腺癌患者术前NLR、CA15-3、NGF、BSP水平对患者术后发生骨转移具有较高的预测价值。