基于古籍的多寐发病机制及用药规律探析∗

罗 乐，孙书臣△，谢 瑛

1 中国中医科学院广安门医院，北京 100029；2 首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050

在现代医学中，“多寐”作为一种临床症状，可见于发作性睡病、神经官能症、精神病等非器质性疾病，也是尿毒症、肝病、脑部病变等器质性疾病的伴随症状［1］。“多寐”病名最早见于清代沈金鳌《杂病源流犀烛》，以不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡等为主要临床特征，中医对多寐的较早论述可追溯到《黄帝内经》，该论著以阴阳学说为纲，为中医睡眠医学奠定了基础［2-3］。在历代古籍文献中，多寐有“嗜睡”“多卧”“嗜卧”等名称，但对其病因病机及用药的记载较为散杂且详略不齐。本研究拟通过对相关古籍原文及方剂进行梳理和统计，初步总结多寐的病因病机特点及用药规律。

1 病因病机

约搜索到对“多寐”“多卧”“嗜卧”等症有相关论述的古籍73 本，根据其条文记载发现多寐涉及的病因及脏腑较多，但通过系统梳理后，发现多寐涉及病位脏腑总以脾脏居多，总病机不离阴阳之总属及寒热虚实之纲。

1.1 热邪伤阴外邪引起“嗜卧”者，多具有“热”的性质，古籍中明确提到主要有暑邪及风温之邪。《六因条辨·伤暑条辨二十六条》载：“伤暑日多，身无大热，脉软神疲，默默如寐……”《三因极一病证方论·叙中暑论》及《脉因证治·伤暑》均有“暑入脾，则昏睡不觉”的记载。暑邪耗伤津液致脏腑肢体不得濡养，上扰心神而脑失清明，从而出现困倦、乏力、嗜睡等症状。暑邪以夏居多，风温则春季常见。张仲景《伤寒杂病论》载：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”；《伤寒六书·卷之二·多眠》载：“设胸满胁痛，鼻干不得汗，嗜卧者，风热内攻，不干乎表，故热气伏于里，则喜睡。”风温属温病之一，病位主在卫表，亦有耗阴之弊。睡眠与阴阳交替及气之出入变化密切相关，并受心神主宰［4］。暑邪与风温均可伤阴而助阳，致阴阳失衡，扰乱心神，从而导致多寐相关病证的发生。

此外，其他温病之邪或汗下不当总属阴津亏伤者，均可致多寐之症，即《伤寒溯源集·卷之五·温病风温痉温》载：“阳脉浮，则热伤阴分，温邪熏灼，郁冒神昏，故身重多眠……”即《温病条辨·卷三·暑温、伏暑》载：“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，与复脉汤。”

1.2 卫气滞阴卫气昼行于阳，夜行于阴，其从阴入阳、从阳入阴的停留周转时长决定了寐寤与入睡时间，可见卫气运行与睡眠节律息息相关［5］。卫气与多寐的病机关键在于卫气多行于阴而少行于阳。《灵枢经·卷之十二·大惑论第八十》载：“邪气留于上焦，上焦闭而不通，已食若饮汤，卫气留久于阴而不行，故卒然多卧也。”卫气慓疾滑利，行于脏腑之周，分肉之间，若有邪气滞于上焦，阳气不得宣通，卫气不得外达而久留阴分，可见多卧。另外，肠胃大小与皮肤滑涩可影响卫气运行，如《灵枢经·大惑论》载：“黄帝曰：人之多卧者，何气使然？岐伯曰：此人肠胃大而皮肤湿，而分肉不解焉……故肠胃大，则卫气行留久；皮肤湿，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不清，则欲瞑，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”《诸病源候论·卷之三十一·瘿瘤诸病·嗜眠候》亦有类似记载。

1.3 脾病湿困脾胃为后天之本，为气血生化之源，也是人体气机升降枢纽。诸多古籍原文论述脾脏为发作性睡病的重要致病因素，其病机大致分为热邪入脾、脾胃虚弱、脾虚湿困。《重订温热经解·客气温病治法》载：“多眠睡，风热入脾也，脾热则嗜卧，故多眠睡。”《玉机微义·论五脏有邪身热各异》载：“脾热者……其证必怠惰嗜卧……”脾气通于口，其主在肌肉，外之风热或暑邪可入于脾，或脾热内蕴而生，可出现肌热、倦怠、嗜卧等症。其次，脾胃伤而虚弱者，气血生化乏源，四肢百骸不得充养，故见困倦乏力诸症，如《证治汇补·脾胃章》载：“脾旺则饮食运动，脾衰则运动迟难，故凡食入后，精神困倦，沉沉欲睡者，脾气馁而不能运动也。”《医宗必读·疑似之症须辨论》载：“正如食而过饱，反倦怠嗜卧也。脾胃损伤，虚也。”《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》载：“食入则困倦，精神昏冒而欲睡者，脾亏弱也”。最后，湿邪是一个不可忽视的病理因素。湿邪具有“重着”之性，困于肢体则感沉重难移，并可上蒙清阳，致神明不清，从而出现身重、倦怠、嗜睡等症。湿邪易困脾胃，脾虚与湿困是相生相因的病理因素。《难经正义》载：“劳倦伤脾，湿旺脾郁，皆主怠惰嗜卧也。”《伤寒直指》认为：“脾为湿困，故欲卧。”湿困脾胃还可出现泄泻证，如《脾胃论》载：“如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。”

1.4 胆热肝实《太平圣惠方》载：“夫胆热多睡者，由荣卫气涩阴阳不合，胸膈多痰，脏腑壅滞。致使精神昏浊，昼夜耽眠，此皆积热不除，胆肝气实，故令多眠也”，胆热肝实之证致营卫气血不通，胆之清净被扰，神明浑浊，出现嗜睡多眠之症。少阳病见多寐者，可因胆热入内而生，如《伤寒论辑义》载：“脉浮细而嗜卧者。

尚见胸满胁痛一证。“浮细自是少阳本脉。嗜卧为胆热入而神昏。宜与小柴胡汤。”作为其少阳表里之厥阴肝脉，或木实乘土，或气郁不达，或夹热犯胃，可导致多寐。如《伤寒说意》载：“少阳之脉弦细，木贼土困，则善眠也。”《素问直解·刺热篇第三十二》载：“肝主疏泄，故肝热病者，小便先黄……木气不达，故多卧，火气有余，故身热。”《黄帝内经太素·五脏热病》载足厥阴肝脉“上行挟胃，故身热多卧，卧不安也。”

1.5 心虚神乱《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》载：“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者，属于心。心气虚者，其人则畏，合目欲眠。”《中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四》载：“心虚则畏人，瞑目欲眠，精神不倚，魂魄妄乱。”心为“君主之官”“神明之主”，且主血脉，心气虚则血气不荣，神明失养，可见合目则眠、魂乱易畏、精神不充等症，并可兼少气懒言等气虚之象，如《医理真传·卷一·内伤说》载：“凡属内伤者，皆心气先夺，神无所主，不能镇定百官，诸症于是蜂起矣……少气懒言身重喜卧……”另外，心为脾之母，心脾二病可并见，《杂病源流犀烛·卷六·不寐多寐源流》载：“多寐，心脾病也。一由心神昏浊，不能自主，一由心火衰，不能生土而健运。”此为心火偏衰，君火不明，母病及子，脾病而失健运，多寐之证乃发之理。

1.6 阴病阳虚《东医宝鉴·内景篇卷之二·梦·昏沉多睡》提出：“伤寒之邪，传入阴则多眠。昏昏闭目者，阴主阖也，默默不欲言者，阴主静也。”阴病阳虚者，气血鼓动无力而沉静欲睡。《伤寒杂病论》少阴病提纲提出：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，此证为虚寒之证，因阳气不振，故精神疲惫而欲寐，清·姚球《伤寒经解·卷四·少阴经全篇》载：“但欲寐者，阳尽则神昏，阴虚则精倦。故少阴病，不论病之阴阳，皆昏昏欲寐也。”少阴病与多寐的病机联系常为脾肾阳虚兼痰浊上犯，在阴阳不相顺接的基础上兼有湿困，从而出现疲乏、嗜睡、身重等症［6］。

此外，也有医书指出，少阴所属之肾病在其本脉症之外，可因精竭神疲出现多寐症，《顾松园医镜·卷四乐集灵素摘要·病机》载：“口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛，烦心心痛〔皆肾脉所过之病〕……脊骨内后廉痛，痿厥，嗜卧，足下热而痛〔皆肾脉之所及，精竭者神疲，故嗜卧〕”除此者，还有暑气伤肾者，《脉因证治·卷一·伤暑》载：“入肾则消渴，病则怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足……”其他病后体虚者，邪气留恋，正气不足，可见倦怠、多眠、身热之证，《杂病源流犀烛·卷六·不寐多寐源流》载：“病后多眠，身犹灼热，余邪未清，正气未复也。”此外，《金匮要略》中所论之“狐惑病”也伴有默默欲卧之症，原文：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安……病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧……”其病因较为复杂，涉及湿热、虫毒、瘀浊等病理因素［7］。

2 方药分析

2.1 纳入标准以“嗜睡”“多寐”“嗜卧”“多卧”等关键字为主症治疗的方剂，并有明确药物组成。

2.2 排除标准1）无明确药物组成的方剂；2）临证单一举例的相关方剂及加减方。

2.3 数据规范及统计分析参照《中华人民共和国药典》对方剂中所包含的各类药物进行名称规范，并将各味药物的性味及归经依次录入Excel表格进行统计。

3 结果

通过对有关多寐证治的古籍方剂进行整理，共收录57首方剂，涉及124味药物，总频次为500次。

3.1 药物性味对所涉及的124 味药物进行性味频数统计，治疗多寐病的药物性多温或寒，占74.2%（92/124），味以辛、甘、苦为主，占82.9%（156/188）。辛温助阳擅行气，苦温易化湿，与气机不行、阳虚或湿困脾胃致多寐的病机契合。甘能补能和，甘温健脾胃，甘寒生津助阴，而苦善入心，恰解脾胃病、热邪、心病所致多寐病之病机。见表1—2。

表1 药味频数统计

表2 药性频数统计

3.2 药物归经对所涉及的124 味药物进行归经频数统计，治疗多寐病的药物多归脾（胃）经，其次为肝、肺、肾，累计占74.5%（251/337）。古籍条文论述中多认为多寐病与脾胃密切相关，故用药归经多以脾胃类为主。其次肝、肺二脏主人体气机，肾脏统管一身之阴阳，为“先天之本”，且外邪多从肺卫入，符合因气机失调、邪气侵袭或阴阳失衡所致多寐之病症。见表3。

表3 药物归经频数统计

3.3 频次前24的药物统计将频次前24的药物统计得到其总频次为284，占所有药物总频次的56.8%（284/500）。见表4。

表4 前24味药物名称及频次

3.4 药物聚类分析将上述频次靠前的23 味中药（除去甘草）进行聚类分析，可大致聚为4 类：C1：丁香、肉豆蔻、干姜、木香、肉桂、附子，以温阳行气为主，符合多寐之阴盛阳虚的病机特点；C2：神曲、麦芽、陈皮、苍术、白术、厚朴，乃“平胃散”之主方加减，符合多寐湿滞脾胃的病机特点；C3：当归、黄芪、五味子、升麻、白芍、麦冬，以补气养阴为主，符合热邪伤及气阴所致多寐的病机特点；C4：人参、茯苓、半夏、酸枣仁，以益气健脾为主，符合因脾病所致多寐的病机特点。见图1。

图1 23味药物聚类分析

4 总结

通过对多寐古籍条文的梳理及方剂药物的统计发现，古代医家对多寐的发病认识及用药有以下特点：1）多寐病因病机大致可分为热邪伤阴、卫气滞阴、脾病湿困、胆热肝实、心虚神乱、阴病阳虚、病后体虚以及狐惑病等；2）治疗多寐的药物性多温或寒，味多辛、甘、苦，归经以脾（胃）居多，并涉及肝、肺、肾等脏腑；3）通过对药物的聚类分析进一步证实脾胃乃多寐的病机核心，并可涉及气、血、阴、阳及湿邪等多种病理证素。

本研究因涉及的医书及内容较为散杂且方剂数量有限，并未能对临床病例进行大数据分析，结果存在一定局限性。西医研究中嗜睡病症与精神疾病的关系较为复杂，比如发作性睡病、Kleine-Levin综合征、特发性嗜睡障碍与重度焦虑、抑郁症、躁郁症等情绪障碍疾病关系密切，但具体发病机制尚未完全阐明［8］。1 项对《中医方剂大词典》中治疗多寐方剂的规律分析结果显示人参、白术、茯苓、甘草4味核心药及“四君子汤”基本方［9］。另有资料显示对发作性睡病患者进行临床及证候特征的10 年随访，结果表明脾虚湿困证上升，取代肝气郁滞证型且占比最高，脾为最常见病位，湿邪占比超过气滞成为最常见病性［10］。中医讲究“因人、因时、因地”制宜，社会和生活环境更迭，疾病和病证特点也处在动态变化中，希望通过对古籍的分析挖掘，并将古人辨证思维与现今医疗环境下疾病的演变特点进行有效结合，对多寐的治疗提供更细致的研究和全面诊治方法。