输尿管结石患者微创腔内钬激光碎石术后输尿管狭窄发生情况及影响因素分析

方爱华，刘 章，陈清鑫

南平市人民医院泌尿外科，福建 南平 353000

肾结石在排出过程中，滞留在输尿管内无法排出即形成输尿管结石［1］。输尿管产生结石长期留存于体内，容易造成梗阻、肾积水等不同程度的肾功能损害，严重时甚至导致肾功能衰竭［2］。因此，发生输尿管结石的患者应积极进行治疗。输尿管镜下钬激光碎石术是近年来发展起来的一种微创治疗泌尿系结石的方法，具有微创、高效、预后好、治疗过程中疼痛小等优点。随着钬激光碎石术的广泛应用，有研究发现该手术后期易引起输尿管狭窄并发症，给患者带来不同程度的疼痛。输尿管狭窄不仅会使得治疗效果大打折扣，还会直接影响该患者的生活质量［3］。因此，本研究对输尿管结石患者行微创腔内钬激光碎石术后输尿管狭窄的发生情况及影响因素进行分析，以了解术后输尿管狭窄发生率及其影响因素，以期为临床实践提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月—2020年6月南平市人民医院确诊的79例输尿管结石患者作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均在医院行微创腔内钬激光碎石术进行治疗，且均为初次成功完成结石手术的患者。（2）经医院B超检查确诊为输尿管狭窄。（3）患者及亲属了解并在知情同意书上签字。排除标准：（1）精神障碍。（2）严重躯体疾病患者。（3）认知障碍。（4）不配合术后回访患者。（5）由于纤维组织增生导致的输尿管狭窄。根据是否发生输尿管狭窄分为狭窄组（n＝31）和无狭窄组（n＝48）。狭窄组男17例，女14 例；年龄36～54 岁，平均年龄（45.26±4.23）岁；病程1～2年，平均病程（1.57±0.39）年。无狭窄组男26 例，女22 例；年龄36～53 岁，平均年龄（44.92±4.17）岁；病程1～2年；平均病程（1.62±0.41）年。狭窄组和无狭窄组的一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

采用尿路排泄造影（GE logiq E9 彩超诊断仪）、泌尿系统CT（德国西门子公司64层双源CT机）等仪器检测患者是否存在输尿管狭窄和肾积水情况。肾积水严重程度评价标准［4］：根据其肾脏积水的严重程度分为轻、中、重度。轻度肾脏积水的肾盂的宽度超过5～10 mm，肾脏大小及肾脏形态均无明显改变；中度肾积水的肾盂的宽度超过1～2 cm，肾脏的体积轻度增大，肾实质有轻度受压；重度肾积水的肾盂宽度超过2～3 cm 或以上，肾脏的体积明显增大，且形态异常，肾实质受压、萎缩、变薄。

1.3 观察指标

收集和统计两组输尿管结石患者的年龄、性别、身体质量指数（BMI）、病程、结石直径、肾积水严重程度等基本资料和临床信息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。用logistic 回归性分析影响术后输尿管狭窄的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患者术后输尿管狭窄的单因素分析结果

两组患者年龄、性别、BMI及是否合并尿路感染方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在结石直径、病程、肾积水程度及是否存在结石嵌顿方面相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 影响患者术后输尿管狭窄的单因素分析结果 例（%）

2.2 影响患者术后输尿管狭窄的logistic回归性分析结果

logistic 回归性分析：无输尿管狭窄＝0，输尿管狭窄＝1；病程（＜1 年）＝0，病程（≥1 年）＝1；结石直径（≤1.1 cm）＝0，结石直径（＞1.1 cm）＝1；肾积水程度（轻度、中度）＝0，肾积水程度（重度）＝1；无结石嵌顿＝0，结石嵌顿＝1。结果显示，肾积水程度（重度）、结石直径（＞1.1 cm）是引起患者术后输尿管狭窄的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 影响患者术后输尿管狭窄的logistic回归性分析结果

3 讨论

输尿管结石是肾结石出现后向下排出，到达输尿管中形成的尿路结石。患者表现为间歇性腰背部绞痛、血尿、突发无尿及尿路刺激征等症状。钬激光碎石术具有高效的碎石能力且具有一定的小组织穿透能力，不太受条件的约束，对不同部位和不同构成的结石都可以进行治疗。钬激光产生的能量可以通过光纤的引导传递到患者的目标结石部位，通过钻孔效应将较大的结石通过气化转化为较小的颗粒，从而使碎石过程变得高效［5］。由于其具有结石残留率低、损伤小、安全性高及可缓解患者疼痛等优势，得到医师及患者的高度评价。但有研究[6]发现，该类患者在术后会常发输尿管狭窄，随着病情的加重，患者会出现不同程度的腰痛，背部酸胀等现象，降低患者生活质量。所以了解输尿管狭窄的发生情况和风险因素并进行分析，可以提升患者治疗效果，同时可以相对减少患者的医疗费用、减轻其经济负担。

本研究对两组患者的基本资料和临床指标进行收集和分析，发现两组患者在病程、结石直径、肾积水的严重程度及有无结石嵌顿方面相比存在显著差异。输尿管结石患者结石直径＞1.1 cm、有结石嵌顿是患者术后发生输尿管狭窄并发症的独立危险因素。结石直径越大，越容易损伤输尿管黏膜，导致输尿管黏膜充血水肿，从而引发输尿管狭窄。结石嵌顿主要是指结石堵塞输尿管、尿道等尿道相对狭窄的部位，使尿液不能正常排出。结石嵌顿患者由于结石可能会在体内发生异动活动且输尿管管壁会随着生理活动发生蠕动，很容易导致出现黏膜水肿。手术过程中安全导丝会很容易穿破黏膜组织，造成黏膜组织的受损，继发感染发炎或者瘢痕的形成，最终导致患者的输尿管狭窄发生。因为结石嵌顿会导致患者的输尿管比不断受损，产生疤痕，疤痕不断纤维化，在体内产生水肿，患者管壁不断变得更加狭窄，结石的移动更为困难，更容易出现结石嵌顿，从而形成一种恶性循环，导致患者体内的结石不断嵌顿，患者体内的结石情况变得复杂，同时还会影响结石的移动，对手术过程中的操作起到阻碍作用，狄激光碎石手术中由于情况的复杂化，手术难度增加，患者管壁更容易发现损伤，术后并发症发生概率增加。这种情况如果持续时间过长，可能引起输尿管黏膜的损伤、出血和感染，也可能引起输尿管壁纤维化，导致输尿管狭窄的发生。嵌顿结石在病理类型和解剖结构上具有特殊性［7］，由于嵌顿而导致的输尿管水肿，输尿管壁变得脆弱不堪，会使得安全导丝穿破黏膜，导致患者的黏膜受损，继发出血、感染。随着时间的增长，黏膜会产生瘢痕，从而使黏膜不断增厚，患者的输尿管逐渐变得狭窄。孙阳等［8］的研究显示，在输尿管结石的碎石术中，黏膜受损术是输尿管结石患者术后发生狭窄的危险因素之一，和本研究的结果基本一致。因而在临床上针对嵌顿结石，要注意在手术时应自患者体内结石的中间部分开始碎石，将中间的大部分结石分解后，要将结石和其周围黏膜粘结的部分先进行分离后，再对周围的碎石进行清理，减少患者的输尿管受损概率。

在临床的实际工作中发现，如果结石直径过长、数量太多、结石在同一位置滞留时间过长，会导致输尿管黏膜一直受到结石蠕动而产生的刺激，会产生炎性反应，炎症会导致黏膜不断增生，出现充血水肿，输尿管道发生堵塞和产生息肉，严重时甚至会发展为黏膜下结石。如果患者在术前输尿管也伴有纤维组织，会使患者在术前就出现输尿管的狭窄。本研究剔除了术前输尿管纤维增生患者，以排除其他影响因素。本研究结果显示，结石直径较大也是患者术后输尿管狭窄的危险因素。分析其原因为，由于结石的直径较大，数量变多，会导致出现肾积水、梗阻甚至是肾脏功能的丧失，会使手术变得更复杂，使患者并发症发生情况增多。长径结石长期存在于患者输尿管中，会生成息肉和纤维组织，钬激光碎石可能因为局部冲洗液的温度过高造成局部高热，造成输尿管黏膜或者肾盂黏膜的局部热损伤［9］，如果手术过程中对冲洗液的温度处理不当，会使输尿管坏死或者挛缩造成患者突感剧痛，肌肉动作不协调。

本研究结果显示，患者的年龄，BMI等因素和术后并发症没有关系，并不足以排除这些原因，可能是由于本研究样本量不足。有研究显示，术后输尿管狭窄的原因还和术者的技术，手术视野等有关。这提示下一步研究可以收取大量样本针对更多的因素如患者的结石类别、患者基础病等因素进行分析，对研究结果进行进一步的完善，为临床治疗提供依据。

综上所述，病程越长，结石直径越大，肾积水程度越重以及结石嵌顿的患者更容易引起术后输尿管狭窄。其中结石直径＞1.1 cm、结石嵌顿是微创腔内钬激光碎石术后输尿管狭窄并发症的独立危险因素。通过对以上危险因素的及时干预，可有效降低钬激光碎石术后发生输尿管狭窄并发症的概率，避免患者继发损伤，以期为临床工作者提供帮助和借鉴。