中性粒细胞—淋巴细胞比值与脓毒症患者预后关系的研究分析

宋跃飞，梁伟智，于海建

广州市花都区人民医院呼吸与危重症医学科，广东 广州 510800

脓毒症在重症监护室中是一种病死率高的严重疾病。早期识别高危脓毒症患者对于提高脓毒症患者生存率是十分重要的。脓毒症第三次国际共识［1］中，脓毒症定义为宿主因严重感染而导致患者器官功能衰竭的一种严重疾病。目前，临床上缺乏早期识别高风险脓毒症的生物标记。近期的研究［2-5］表明，中性粒细胞—淋巴细胞比值（NLR）在重症及晚期肿瘤患者中有较好的预测、预后价值，而外周血NLR 具有容易快速获取、技术成熟、结果可靠等特点。因此，本研究探讨脓毒症患者外周血NLR及其变化与脓毒症患者预后的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月—2020年1月广州市花都区人民医院收治的301例脓毒症患者的临床资料。（1）纳入标准：①符合Sepsis-3诊断标准为由感染导致的宿主严重器官功能障碍且SOFA 评分≥2 分。②住院时长≥4 d。（2）排除标准：①年龄＜18 岁。②怀孕和围产期妇女。③合并影响患者血常规白细胞、中性粒细胞等指标的血液系统疾病或肿瘤。④放化疗期间的肿瘤患者。⑤先天性或后天获得性自身免疫缺陷性疾病。⑥口服或静脉使用糖皮质激素≥1个月。本研究为回顾性分析患者的临床资料，在研究过程中，不会泄露患者住院、住址等识别身份的信息。本研究不会对患者做出任何临床干预措施，不会对患者诊治造成任何影响，属于可免除知情同意书的范围条件，并通过医院医学伦理委员会审核通过（受理号：2020010）。

1.2 研究方法

收集确诊后脓毒症患者的年龄、性别、基础疾病、确诊后第1天的血肌酐（SCr）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、B 型脑钠肽（BNP）、红细胞沉降率（ESR）、血乳酸（Lac）；收集确诊后第1天及第4天患者血常规中的白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（NEU）、血小板（PLT）、淋巴细胞（LYM）和降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）；分别计算患者第1天和第4天的NLR、序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）以及计算它们第4 天与第1 天的差值（NLR=第4天NLR-第1天NLR，SOFA=第4天SOFA-第1天SOFA，APACHE Ⅱ=第4 天APACHE Ⅱ-第1 天APACHEⅡ）；根据患者28 d 预后结局分为存活组和死亡组，根据NLR是否＞0分为NLR升高组和NLR非升高组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。不服从正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（QL，QU）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验方法。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以ROC曲线下面积（AUC）评价NLR对脓毒症患者28 d死亡风险的预测能力，均采用双侧检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

301 例脓毒症患者中，28 d 内死亡123 例（40.86%），存活178 例（59.14%）。其中，男212 例（70.43%），女89例（29.57%），平均年龄（73.81±13.41）岁；感染部位：下呼吸道感染254 例（84.39%），腹腔感染17 例（5.56%），皮肤软组织感染13 例（4.32%），头颈部感染1例（0.33%），泌尿道感染16 例（5.32%）；致病菌结果：铜绿假单胞菌36 例（11.96%），嗜麦芽窄食单胞菌3 例（0.99%），大肠埃希菌22例（7.31%），鲍曼不动杆菌14例（4.65%），肺炎克雷伯杆菌12例（3.99%），金黄色葡萄球菌11例（3.65%），肺炎链球菌2例（0.66%），奇异变形杆菌1 例（0.33%），阴沟肠杆菌1 例（0.33%），未有明确病原菌回报199例（66.11%）。

2.2 两组患者临床资料情况

与存活组对比，死亡组第1 天及第4 天的SOFA、APACHE Ⅱ、PCT 均高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组第4天的WBC、NEU、NLR、CRP均高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），而LYM、PLT均比存活组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者年龄、性别、基础疾病、AST、ALT、Lac、BNP、ESR 和第1天白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、NLR比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。死亡组第4 天的NLR、SOFA、APACHE Ⅱ均较第1 天升高，而存活组第4天的NLR、SOFA、APACHE Ⅱ均较第1天下降，见表1。

表1 两组患者临床资料情况

表1（续）

2.3 NLR升高组与NLR非升高组资料情况

NLR 升高组与NLR 非升高组患者相比，第1 天和第4天的SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、PCT 和第4 天的WBC、NEU、NLR、CRP 均显著升高，第4 天的血小板、淋巴细胞下降，差异有统计学意义（P＜0.05），NLR升高组患者28 d病死率比NLR非升高组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者年龄、性别、基础疾病、AST、ALT、Lac、BNP、ESR 和第1 天白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、CRP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 NLR升高组与NLR非升高组资料情况

表2（续）

2.4 NLR、SOFA、ANPACHE Ⅱ及其变化、LYM、PCT在预测脓毒症患者28 d预后价值结果

ROC 曲线显示，第4 天的NLR、SOFA、淋巴细胞、PCT、APACHE Ⅱ均比第1天有更好的预后预测价值（ROC曲线下面积分别为0.929、0.950、0.904、0.734、0.969），且ΔNLR、ΔSOFA、ΔAPACHE Ⅱ也有良好的预后预测价值（ROC曲线下面积分别为0.868、0.935、0.947）；以第4天ΔNLR＞14.51 为预测28 d 死亡临界点时，其敏感度为74.8%，特异度为98.9%，阳性似然比值为68.000，阴性似然比值为0.255；以ΔNLR＞0.07 为预测28 d 死亡临界点时，其敏感度为73.2%，特异度为93.8%，阳性似然比值为11.806，阴性似然比值为0.285，见表3。

表3 NLR、SOFA、ANPACHE II及其变化、LAM、PCT在预测脓毒症患者28 d预后价值结果

3 讨论

研究［6］表明，相对于早期脓毒症患者持续的“炎症风暴”，后期脓毒症患者多处于持续的免疫抑制状态。这提示脓毒症患者机体的免疫状态是动态变化的［7-9］，而且免疫功能的变化影响脓毒症患者的预后，淋巴细胞计数变化与脓毒症患者预后相关，这已在早期研究［10］中被证实。

机体在受到感染时，循环血中性粒细胞被激活并释放炎症介质，以协助清除病原菌。但是过度激活的中性粒细胞会释放过多的炎症介质，如白介素—6（IL-6）、白介素—8（IL-8）等，对宿主器官产生损害，持续、严重的损害会引起宿主器官功能衰竭［11］。淋巴细胞作为人体的免疫细胞，其功能和数量是保证机体正常的免疫反应正常运行的基础。研究［12］发现，脓毒症患者由于机体内的炎症反应，T 淋巴细胞功能低下，程序死亡受体—1（PD-1）表达升高，进而促使淋巴细胞凋亡增加、大量的淋巴细胞凋亡及功能丧失［13］，促进免疫功能抑制的发生。研究［14］表明，NLR不但能反应患者机体的免疫功能状况，而且对预测危重症和肿瘤患者的预后具有重要价值［2-3，15-16］。机体大量淋巴细胞凋亡导致淋巴细胞数量持续低下，提示患者处于免疫抑制状态［17］。Drewry 等［18］也证实，当重症患者出现持续淋巴细胞低下时，患者预后较差。在本研究中，NLR变化主要为死亡组的淋巴细胞计数变化，死亡组与存活组的NLR、LYM、NEU 在确诊后第1 天均无显著差异，但死亡组患者第4 天的NLR、NEU 较存活组均显著升高，而淋巴细胞显著降低，提示死亡组患者淋巴细胞仍然处于低下水平，机体存在免疫抑制。相反，存活组患者第4天的淋巴细胞较第1天升高，提示存活组患者免疫功能恢复正常。临床中，早期识别高危脓毒症患者以及患者的免疫功能状态对于诊治脓毒症十分重要。NLR能反应脓毒症患者免疫功能，因此，动态监测NLR在脓毒症患者病程中的变化有助于识别高危患者。杨萌等［3］研究发现，动态监测NLR 对血流感染脓毒症患者有较好的预测价值。Choi等［19］研究也证实，在肿瘤的辅助治疗中，NLR 的变化与晚期乳腺癌患者预后相关。本研究结果显示，NLR升高组第1天、第4天的SOFA、APACHE Ⅱ评分、PCT、病死率均高于非升高组，提示NLR 升高组病情更危重、预后更差。本研究结果显示，NLR的变化对于脓毒症患者28 d预后有良好的预测价值。

综上所述，脓毒症患者外周血NLR与脓毒症患者28 d预后结局密切相关，及时通过NLR发现高危脓毒症患者以及动态监测NLR变化，有助于评估患者28 d死亡风险。