96例小儿先天性复拇畸形显微外科手术治疗疗效的回顾性研究

黄少帆，黄健曦，魏武贤，何立贤

汕头市中心医院整形烧伤和手外科，广东 汕头 515000

先天性复拇畸形是最常见的先天性上肢畸形之一，病因与遗传、环境、病毒感染、饮食、药物、放射线接触史等多因素有关，国外报道［1-2］发生率约0.08%～0.18%，男性发病率高于女性，左、右侧发病率接近。先天性复拇畸形不仅可引起手部活动功能受限，亦可由于外观上的异常带来明显的心理应激，不利于患儿的身心健康［3］。手术是先天性复拇畸形有效的治疗方式，可实现畸形矫正、外观恢复、拇指功能重建，随着手术技术的不断发展，先天性复拇畸形的疗效获得了长足的进步。Wassel分型是目前临床上广泛认可的复拇畸形分型方式，亦是术式选择的重要参考。本研究探讨了不同Wassel分型小儿先天性复拇畸形显微外科术后功能与美学恢复状况，旨在加深小儿先天性复拇畸形显微外科手术疗效的了解，为临床上显微外科手术治疗先天性复拇畸形提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月—2020年8月汕头市中心医院整形烧伤和手外科接受手术治疗的96例先天性复拇畸形患儿的临床资料，其中男52 例（57 指），女44 例（47 指）；右指46例，左指42例，双手指8例；接受手术年龄6个月～15岁，平均年龄（6.24±2.15）岁；Wassel分型，Ⅰ型11例（12 指），Ⅱ型22 例（24 指），Ⅲ型8 例（9 指），Ⅳ型29 例（30 指），Ⅴ型7 例（8 指），Ⅵ型13 例（14 指），Ⅶ型6例（7指）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）先天性复拇畸形；（2）所有患儿均行显微外科手术治疗；（3）术后随访时间≥12个月。排除标准：（1）临床资料缺失；（2）未进行随访或随访时间＜12个月；（3）无法明确Wassel分型或疗效未评估者。

1.3 Wassel分型方法［4］

Wassel 分型依据拇指骨骼的分裂程度分为7 种类型。Ⅰ型：拇指远节指骨分叉，但二者包含同一骺软骨，与正常近节指骨形成指间关节。Ⅱ型：拇指远节指骨完全分裂，每一指骨有各自独立的骺软骨，分别与正常的近结指形成指间关节。Ⅲ型：拇指近节指骨分叉，但二者包含同一骺软骨，且与正常的掌骨形成掌指关节。Ⅳ型：拇指近节指骨完全分裂，每一近节指骨各有独立的末节，每一指骨有各自的独立骺软骨，与正常的掌骨形成掌指关节。Ⅴ型：第一掌骨分叉，每一指有独立的近节指骨及远节指骨，但二者有一共同骺软骨，与正常的腕骨形成关节。Ⅵ型：第一掌骨完全分裂，每一指有独立的近节指骨及远节指骨，每一掌骨有各自的独立骺软骨，与正常的腕骨形成关节。Ⅶ型：三节拇，桡侧多指有三节指骨。

1.4 治疗方法

WasselⅠ型及Ⅱ型：发育不良的均等性复拇，采用Bilhaut-Cloquet 术式［5］；发育不均等型的先天性复拇畸形，采用拇指单纯切除术，保留指大小超过健侧拇指的65%，仅需切除赘生指甲床、甲板及中间指骨，增加主干拇指的宽度，并重建桡侧侧副韧带。Wassel Ⅲ型及Ⅳ型于切除指近端设计一多Z 字形切口，将皮肤及皮下组织切开，充分显露拇短展肌，后切断止点，于近节指骨底处切除桡侧发育差的赘生拇指，后在掌骨远端行楔形截骨，充分校正轴线后采用克氏针固定，将拇短展肌腱止点移位于近节指骨基底桡侧关节囊上，重建并保留骨膜及拇指桡侧关节侧副韧带和大鱼际肌止点以增强关节稳定性。WasselⅣ型多指将掌指关节骨骺完整切除，对掌指关节的多余骨性组织进行修复，保持掌指关节对位对象良好，后将拇收肌腱在拇指的近指骨关节转位至掌骨头尺背侧进行缝合，复位掌指关节至正常的对位关系。Wassel V型和Ⅵ型：切除指外侧设计一多Z形切口，将皮肤及皮下组织切开，于腕掌关节处将桡侧发育差的赘生指切断，后将大鱼际肌止点剥离切断，缝合大鱼际肌保留在掌指关节外侧关节囊上，对掌骨作相应的楔形截骨矫正，采用克氏针固定，后掀起舌形皮瓣反转覆盖在桡侧掌骨上缝合，Ⅵ型多指切除过程中将腕掌关节骨骼完整切除，恢复虎口，缝合皮肤。Wassel Ⅶ型：切除指的背侧设计一Z形切口，将皮肤、皮下组织切开，游离大鱼际肌至掌指关节囊附近并切断，将赘生拇指切除后行楔形截骨，充分矫正保留指轴线使关节稳定后，根据赘生多指血管神经蒂长度，在主干拇指近节基底将皮肤切开，将主干拇指的血管与神经结扎，分离伸屈肌腱，将带有血管的赘生指移植至修正的主干拇指近节基底部，后采用克氏针固定，并将原主干拇指远节附着点分离的指伸屈肌腱转移至重建附着点，后重建拇内收肌，恢复虎口，缝合皮肤。术后处置：WasselⅠ型～Ⅲ型，术后制动3～4周时间，在去掉外固定装置后，开始手指活动训练；WasselⅣ型～Ⅶ型，术后制动5～7 周，开始锻炼。锻炼方式包含拇指的主动与被动训练、对掌练习等。

1.5 疗效评价

1.5.1 保留拇指指间关节功能评价 采用Kawabata 评分［6］评价保留拇指指间功能，该评分系统包含关节活动范围、关节稳定性及桡偏、尺偏角度3个维度。关节活动范围：＜50°（0分），50°～70°（1分），＞70°（2分）；关节稳定性：不稳定（0 分），稳定（1 分）；桡偏、尺偏角度，＞20°（0分），10°～20°（1分），＜10°（2分）。Kawabata 得分范围为0～5分，其中0～1分为差，2～3分为良好，4～5分为优，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5.2 先天性复拇畸形外观评价 参考刘波等［7］编制的复拇畸形美学评分系统（aesthetic scoring system，ASS），ASS包含大小、形状、手术疤痕、指甲平滑状况、指腹与甲襞的对称性等评价内容，总分0～18 分，分为优（17～18 分），良（15～16 分），中（11～14 分），差（0～10分）。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。不同Wassel 分型下的Kawabata 评分与ASS 评分比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA），两两比较采用LSD 法。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Wassel 分型的先天性复拇畸形显微外科术后Kawabata评分情况

WasselⅠ型～Ⅶ型先天性复拇畸形显微外科手术12个月后的Kawabata 评分与手术6 个月比较有不同程度上升，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Wassel V 型～Ⅶ型的Kawabata 评分高于WasselⅠ型，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同Wassel分型的先天性复拇畸形显微外科手术后Kawabata评分情况（±s）分

表1 不同Wassel分型的先天性复拇畸形显微外科手术后Kawabata评分情况（±s）分

Wassel分型Ⅰ型（n=12）Ⅱ型（n=24）Ⅲ型（n=9）Ⅳ型（n=30）Ⅴ型（n=8）Ⅵ型（n=14）Ⅶ型（n=7）术后6个月4.13±1.06 3.54±1.18 3.33±1.21 2.97±1.26 2.65±1.39 2.39±1.57 1.44±1.07术后12个月4.53±0.74 3.79±1.02 3.54±1.05 3.27±1.14 2.94±1.21 2.78±1.39 2.29±1.80 t值1.072 0.785 0.393 0.967 0.445 0.696 1.074 P值0.295 0.436 0.699 0.338 0.663 0.493 0.304

2.2 不同Wassel 分型的先天性复拇畸形显微外科手术后关节功能情况

Wassel Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型及Ⅶ型，整体优良率为93.27%。其中Wassel Ⅶ型先天性复拇畸形患者的优良率显著低于Wassel Ⅰ型，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同Wassel分型的先天性复拇畸形显微外科术后12个月关节功能情况

2.3 不同Wassel分型的先天性复拇畸形显微外科术后ASS评分情况

Wassel Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型先天性复拇畸形显微外科术后12个月的ASS评分高于术后6个月，差异有统计学意义（P＜0.05）；Wassel Ⅶ型术后12 个月的ASS 评分低于Wassel Ⅰ型，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同Wassel分型的先天性复拇畸形显微外科术后ASS评分情况（±s）分

表3 不同Wassel分型的先天性复拇畸形显微外科术后ASS评分情况（±s）分

Wassel分型Ⅰ型（n=12）Ⅱ型（n=24）Ⅲ型（n=9）Ⅳ型（n=30）Ⅴ型（n=8）Ⅵ型（n=14）Ⅶ型（n=7）术后6个月13.42±4.84 13.25±4.62 12.78±4.25 12.40±3.79 12.13±3.55 11.64±3.24 10.14±2.89术后12个月16.67±2.05 16.08±2.62 15.89±2.47 14.97±2.30 14.38±2.18 13.86±2.85 13.14±3.08 t值2.996 3.138 1.898 3.761 1.528 1.925 1.879 P值0.009 0.003 0.076＜0.001 0.149 0.065 0.085

2.4 不同Wassel 分型的先天性复拇畸形显微外科手术后美学分级情况

随Wasse1 分型的上升，先天性复拇畸形患儿术后患手美学优良率逐渐下降，其中Wassel Ⅶ型优良率低于Wassel Ⅰ型，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同Wassel分型的先天性复拇畸形显微外科手术后美学分级情况

3 讨论

先天性复拇畸形表现多样，分类标准较多，Wassel分型依据拇指骨骼的分裂程度开展的分型方式，获得广泛认可，其他的分型方式还包含日本外科学会改良的复拇分型［8］、Swanson 分型等［9］。先天性复拇畸形由于解刨变异较大，手术相对复杂，术后若引起患儿关节不稳定、功能障碍、畸形与美观下降，给患儿的身心发育带来不利影响，易诱发自卑、沮丧、攻击行为、自伤行为及成年后的抑郁等［10-11］，因此需加强先天性复拇畸形科学手术方案的制定，尽可能恢复其功能的同时，提升美学外观。

Wassel 分型越高，代表拇指骨骼异常解剖形态越严重，手术难度越高，术中拇指相关肌群损伤风险高，重建难度大，易出现术后功能与美观恢复不满意的状况。Davids［12］对先天性复拇畸形Wassel Ⅱ型～Ⅵ型术后随访发现，尽管术后通过加强功能锻炼、对掌练习，患儿的JSSH评分获得了明显提升，功能与外观得到了明显改善，但Wassel Ⅵ型有38.6%的患儿未达到满意水平，显著高于Wassel Ⅱ型。Kawabata评分侧重于关节活动范围、稳定性及与正常解剖结构的偏离程度，是现阶段应用较为广泛的先天性复拇畸形关节功能评分系统。

本研究结果发现，Wassel Ⅰ型～Ⅶ型患者术后12 个月的Kawabata 评分与术后6个月比较，均出现了不同程度的上升。从优良率比较来看，随着Wassel分型的上升，优良率逐渐下降，与文献［13］报道较为一致。先天性复拇畸形的功能恢复状况取决与术中对拇指解剖结构生理恢复程度、术中对拇指肌群（拇长屈肌、拇短屈肌、拇长伸肌、拇短伸肌、拇长展肌、拇短展肌、拇收肌、拇对掌肌、大鱼际肌）的保护或修复水平、术后相关肌群的锻炼状况。针对复拇畸形的骨骼解剖、旋转侧偏畸形及术前关节活动状况，设计可控制截骨端旋转移位及术后疤痕挛缩的手术切口，有助于术后功能的恢复及降低继发性畸形发生率［14］。张全荣等［15］认为小儿骨骼供血十分丰富，再生能力良好，复拇畸形手术时除加强关节囊的保护，避免拇指骨骺损伤外，对Wassel Ⅴ型～Ⅵ型复拇畸形移植带血管蒂的赘指，对于恢复术后感觉功能的恢复有良好帮助。先天性复拇畸形采用无张力缝合甲床，以减少甲嵴、海鸥畸形的发生［16］。切口设计以纵行为主，需兼顾甲床的宽度、高度、弯曲弧度，还需要考虑甲半月及甲基质的高度，另外术中对甲床湿度的剥离，以匹配指甲弧顶的高度，术中缝合通过显微镜可放大手术视野，实现定点、精密缝合。

Teda 评分与JSSH 评分在复拇畸形术后侧重于功能评价，对美学评价项目不多，国内学者刘波等［7］编制了ASS，并采用ASS 评价了外科术后拇指美观程度，ASS 评分与患儿家属对手术结果总体满意度一致。本研究采用ASS评价了先天性复拇畸形外科术后的美学程度，结果发现，术后12个月与术后6个月的Wassel Ⅰ型～Ⅶ型ASS评分均出现了上升，其中Wassel Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型术后12个月的ASS评分显著高于Wassel Ⅰ型～Ⅲ型。这说明先天性复拇畸形患儿外科术后的美观程度随手术时间的推移而逐渐上升，原因与手术产生的疤痕随时间降解，疤痕逐渐消退及血运、神经功能恢复带来的指甲、腹与甲襞外形恢复有关。

综上所述，显微外科手术是治疗小儿先天性复拇畸形的有效方式，手术效果与Wassel分型有关，Wassel分型越低，功能恢复越好，美观程度越理想，且术后功能与美观程度随术后时间延长而上升。