多囊卵巢综合征337例发生妊娠期糖尿病的高危因素分析

卢永军，赵志玲，焦钰洁，冯爱迪

作者单位：北京市通州区妇幼保健院妇产科，北京101100

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期发生的糖代谢异常，可导致母儿严重并发症，其对母儿的影响及严重程度取决于糖尿病的病情及血糖控制水平。多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性常见的妇科内分泌疾病，妊娠后发生高血压疾病、糖代谢异常等不良妊娠结局的风险显著升高［1］，GDM 就是常见的并发症之一。有研究提示，孕前体质量指数（BMI）与GDM 风险存在线性关系［2］。而PCOS 病人近90%存在超重或肥胖［3］。本研究以PCOS 为研究对象，探究其发生GDM的危险因素，以期为PCOS女性的孕前筛查、及早干预等提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015 年1 月至2020 年12 月在北京市通州区妇幼保健院建档并住院分娩的PCOS孕妇的临床资料共475 例，经筛查有138 例被排除。纳入标准：①符合PCOS 诊断标准：根据欧洲生殖和胚胎医学会与美国生殖医学会［5］2003年提出的鹿特丹标准；②单胎妊娠；③孕周范围8～13 周建档并规律产检；④孕周范围24～28 周行75 g 空腹葡萄糖耐受试验（OGTT）或直接行空腹血糖筛查有无GDM；⑤分娩孕周≥28 周。排除标准：①多胎妊娠；②孕前糖尿病；③慢性高血压；④甲状腺功能异常或合并心血管、肝肾疾病或功能性疾病等；⑤感染或血液相关性疾病（如慢性贫血、血小板减少症及凝血功能异常等）；⑥伴有重大精神类疾病；⑦合并其他恶性肿瘤；⑧胎儿染色体异常；⑨分娩孕周＜28 周；⑩孕24 周及以后未口服OGTT 试验或未监测空腹血糖。最终有337 例PCOS 孕妇纳入本研究。根据是否合并GDM分为PCOS组221例，GDM组116例。

1.2 GDM 诊断标准以《妇产科学》第9 版中孕周范围24～28 周75 g OGTT 诊断标准为依据：空腹、服糖后1 h、2 h 的血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol∕L，任何一点血糖值，达到或超过上述标准即诊断为GDM［4］。

1.3 研究方法收集并回顾性分析所有入组PCOS孕妇孕早期（8～13 周）产检的临床资料，包括：①一般资料：通过问诊的方式，详细了解孕前健康状况，记录年龄、文化程度、妊娠方式、孕产次、有无糖尿病家族史、身高、孕前体质量等信息，计算孕前体质量指数（BMI）［孕前BMI=孕前体质量（kg）∕身高（m2）］。②实验室指标：所有孕妇在孕早期核对孕周无误，进行早孕建档化验检测，收集孕早期的糖化血红蛋白、糖化白蛋白及血生化指标等结果。检测前，需空腹8～10 h，采集静脉全血3～5 mL，静置30 min 后进行离心分离出血清标本（转速3 000 r∕min，离心10 min），使用罗氏试剂盒及仪器，采用化学发光免疫分析法测定。孕妇本人知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.4 观察指标比较GDM 组与PCOS组的年龄、文化程度、妊娠方式、孕产次、糖尿病家族史、孕前BMI、孕早期糖化血红蛋白、糖化白蛋白及血生化指标等。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件包进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。将GDM 组与PCOS 组差异有统计学意义的指标进一步纳入多因素logistic 逐步回归分析，筛选PCOS 孕妇发生GDM 的独立危险因素。利用二元logistic 回归模型拟合检测变量，产生新的联合检测因子。采用受试者操作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），最大约登指数所对应的检测值表示最佳截点值，计算灵敏度和特异度，分析评估相关指标单项及联合对GDM 的预测价值。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较年龄、文化程度、妊娠方式、孕产次、糖尿病家族史比较差异无统计学意义（P＞0.05）。GDM 组孕前BMI 高于PCOS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 PCOS组与妊娠期糖尿病（GDM）组一般资料比较

2.2 两组孕早期糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白（GA）及血生化指标比较GDM 组HbA1c、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）高 于PCOS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 PCOS组与GDM组孕早期HbA1c、GA及血生化指标比较∕

表2 PCOS组与GDM组孕早期HbA1c、GA及血生化指标比较∕

注：PCOS为多囊卵巢综合征，GDM为妊娠期糖尿病，HbA1c为糖化血红蛋白，GA为糖化白蛋白，FPG为空腹血糖，TC为总胆固醇，TG为三酰甘油，HDL-C为高密度脂蛋白，LDL-C为低密度脂蛋白。

2.3 PCOS 孕妇发生GDM 的多因素分析以GDM 为因变量（变量赋值：GDM=1，非GDM=0），对以上差异有统计学意义的指标进行逐步logistic 回归分析，得到回归方程：logit（P）=-18.691+0.12×BMI+1.017×HbA1c+1.926×FPG 结果显示，孕 前BMI、孕早期HbA1c、FPG是GDM发生的独立危险因素。在其他因素不变的情况下，PCOS孕妇孕前BMI升高1 kg∕m2，患GDM的风险为原来的1.127倍；孕早期HbA1c 升高1%，患GDM 的风险为原来的2.765倍；FPG 升高1 mmol∕L，患GDM 的风险为原来 的6.864倍。见表3。

表3 PCOS孕妇发生GDM危险因素的logistic回归分析

2.4 PCOS孕妇孕前BMI联合孕早期HbA1c、FPG对GDM 的预测价值经ROC 曲线分析孕前BMI、孕早期HbA1c、FPG 对GDM 的预测效果。通过二元logistic 回归分析得到三者联合检测因子，行ROC 曲线分析联合指标对GDM 的预测效果。结果显示，孕前BMI、孕早期HbA1c、FPG 联合建立的预测模型AUC为0.78，均高于三者单独检测（P＜0.05），同时保持较好的灵敏度和特异度。孕前BMI、孕早期HbA1c 和FPG 预测GDM 的截点值分别为23.98 kg∕m2、5.15%、5.135 mmol∕L。见表4。

表4 孕前体质量指数（BMI）、孕早期糖化血红蛋白和空腹血糖单项及三者联合对妊娠期糖尿病的预测价值比较

3 讨论

PCOS 是育龄妇女较为常见的妇科内分泌性疾病，发生率为5%～10%［6］。典型的病理生理学特征是雄性激素增多、持续无排卵及胰岛素抵抗，临床表现主要为肥胖、多毛、月经紊乱、不孕不育等。研究表明［7］，育龄妇女中PCOS病人糖耐量受损的发生率为20%～40%，高于非PCOS 女性。PCOS 病人妊娠后容易发生流产、孕期并发症（如GDM、妊娠期高血压疾病）、新生儿不良结局等。GDM 是妊娠期常见的并发症之一，常引起母儿不良妊娠结局。GDM不仅会增加PCOS 病人产后糖尿病的风险，还会增加后代糖尿病及肥胖的发生率［8］。对GDM 进行早期筛查、诊断、积极治疗，可降低围生期并发症的发生，改善妊娠结局［9］。因此，针对PCOS孕妇，探索其发生GDM 的危险因素、对高危人群进行筛查、及早发现并予以科学的指导与干预是目前临床研究的重点。本研究对PCOS孕妇可能发生GDM的相关因素进行分析，探究发生GDM的危险因素。

3.1 PCOS 孕妇发生GDM 的影响因素GDM 的高危因素有很多，年龄≥35 岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、PCOS、糖尿病家族史、妊娠分娩史等［4］。PCOS 病人约90%存在超重或肥胖［3］。一项关于中国PCOS病人妊娠并发症发生率的Meta分析表明［1］，较BMI 正常的PCOS 孕妇，超重或肥胖的PCOS 孕妇GDM 的发生率明显升高。本研究将GDM 组与PCOS 组的年龄、文化程度、妊娠方式、孕产次、糖尿病家族史进行比较，均差异无统计学意义，提示以上因素并不是PCOS 孕妇发生GDM 的关键因素。比较两组的孕前BMI，GDM 组高于PCOS组（P＜0.05），进一步的logistic 回归分析也证实，孕前BMI 是发生GDM 的独立危险因素，这与孙聪聪、蒋鹏［10］的研究结果一致。提示PCOS 女性孕前BMI较高，可能增加GDM 的发生风险，建议其在孕前适当减重，可能会减少GDM 的发生。近50%～70%的PCOS 病人存在胰岛素抵抗［11］。胰岛素抵抗也是肥胖病人的一种重要的代谢异常［12］。胰岛素抵抗会导致体内糖、脂代谢异常，TC、三酰甘油（TG）、LDLC等水平升高，而HDL-C水平降低，损害血管内皮细胞功能；此外，高胰岛素血症与细胞增殖、分化、离子转运、氨基酸转运以及细胞周期等存在密切关联，从而产生不良妊娠结局［13］。本研究对两组孕早期糖化血红蛋白、糖化白蛋白及血生化指标等进行比较。GDM 组HbA1c、FPG、TC、LDL-C 高于PCOS组（P＜0.05），经多因素logistic 回归分析提示：HbA1c、FPG 是发生GDM 的独立危险因素。因此，对于PCOS 孕妇，孕早期糖化血红蛋白及空腹血糖水平较高，可能增加GDM 的发生风险。提示产科临床医生需加强孕早期糖化血红蛋白以及空腹血糖的监测，并积极控制，以期减少GDM的发生。

3.2 孕前BMI 联合孕早期HbA1c、FPG 对PCOS孕妇发生GDM 的预测价值研究表明，GDM 的诊断与干预越早，越能有效改善妊娠结局及母婴安全［14］。健康宣教有助于提高GDM 孕妇治疗的依从性，改善血糖状况，减少母儿不良结局［15］。对于合并GDM 的孕妇，若孕期未对其血糖进行有效管理，妊娠不良结局的风险显著升高［16］。而若在妊娠早期对GDM 高危人群进行有效筛查，并予以饮食、运动的指导与干预，将明显降低GDM 的发病率［17］。研究表明，孕早期许多生物标志物（如空腹血糖、糖化血红蛋白等）能够预测GDM 的发生［18］。然而，目前用于GDM 筛查的临床指标单独预测价值均较低，国内外仍缺乏公认的GDM 早期筛查方法。因此，寻找GDM 的早期诊断指标极为重要。本研究通过单因素与多因素分析，筛选出孕前BMI、孕早期HbA1c和FPG 是PCOS 孕妇发生GDM 的独立危险因素，提示它们与GDM 的发生有着密切的联系。经ROC 曲线分析，孕前BMI、孕早期HbA1c、FPG 预测GDM 的截点值分别为23.98 kg∕m2、5.15%、5.135 mmol∕L。孕前BMI、孕早期HbA1c和FPG单项预测GDM 的AUC分别为0.67、0.68、0.72，提示三者对PCOS孕妇GDM 的发生均有一定的预测作用，但预测价值不高。通过二元logistic 回归分析得到三者联合检测因子，行ROC曲线分析联合指标对GDM的预测效果。结果，三者联合预测GDM的AUC为0.78，灵敏度和特异度均为72.4%，三者的联合预测价值高于各指标单项预测。因此，针对PCOS 孕妇，孕前BMI 联合孕早期HbA1c和FPG对GDM 有一定的预测价值，为早期预测GDM的发生提供了一定的理论依据与指导。

综上所述，PCOS 孕妇孕前BMI、孕早期HbA1c和FPG 较高时，容易发生GDM。PCOS 女性孕前适当减重，将孕早期HbA1c 和FPG 控制在合适范围内，对于减少GDM 的发生有一定的意义。本研究以PCOS 孕妇为研究对象，比较了影响GDM 发生的众多因素，为早期筛查及临床干预提供了量化指标和理论依据。由于样本量少，需要更大样本的前瞻性研究，以期找到PCOS孕妇发生GDM的危险因素，降低GDM的发生，改善母婴预后。