回顾性分析非手术输血患儿红细胞恢复的影响因素

谭梓豪 范晓蔚 李佩青 杨好妹

广州市妇女儿童医疗中心（广州 51000）

儿童常见的输血原因包括急性出血、手术、癌症、血液病和干细胞移植［1-3］。广州市妇女儿童医疗中心的血液肿瘤中心位于院珠江新城院区，带动了该院区儿科急诊的输血需求。急诊患儿通过输注红细胞，可以在短期内改善贫血症状，稳定生命体征、提高生活质量。然而受众多因素的影响，部分患儿输血后血红蛋白提升不到预期设定的水平。本文通过回顾性分析2020年1月—2020年12月期间我院儿科急诊观察室的输血情况，分析了年龄、性别、体质量、是否恶性肿瘤、是否发热、有无延迟输血、输血前后血红蛋白水平，以及输注红细胞类型这些常见指标与血红蛋白是否达到预期效果间的相关关系，旨在探索输血时红细胞恢复的影响因素，为临床规范输血提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析 2020年1月—2020年12月期间的249例儿科急诊留观输注红细胞的非手术患儿输血前后情况。入组患儿输血前血红蛋白均小于70 g/L并伴贫血缺氧症状［4-5］，符合我国输血规范［6］。研究方案通过本单位伦理委员会审批（伦理批件号：穗妇儿科伦批字［2021］第251A01号）。

1.2 研究分组

依据红细胞输注后血红蛋白能否达到预期水平分为Hb提升达预期组和Hb提升未达预期组。Hb提升有效定义为输注红细胞后24小时内血红蛋白是否升高到预期值7，红细胞输注的疗效判定公式为

输入量以全血为标准，红细胞制剂则算为对应全血量。

1.3 研究流程

采用回顾性分析评估2020年期间广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区儿科急诊的红细胞输注情况，申请输血种类还包括血小板、血浆及冷沉淀。根据登记红细胞申请例数将患儿分为输血组和未输血组。所有申请输注红细胞治疗的病例均追踪此次诊疗结局。排除新生儿、外科创伤及手术患儿，以及数据不完整者。统计中红细胞申请例数为282例，排除资料缺失11例，未输血12例，最终入组研究249例。

1.4 研究指标

分析各组患儿在年龄、性别、体质量、是否恶性肿瘤、是否发热、有无延迟输血（指开出输血申请单后超过12小时才输上血）、输血前血红蛋白值、输血后血红蛋白水平变化以及输注的红细胞类型这些指标间的差异性，并在其中发掘与红细胞输注后提升效果存在相关关系的指标。

1.5 统计学方法

使用SAS 9.4版软件（SAS Institute，Inc.）进行数据分析。统计分析数据以正态分布变量的均值±标准差、非正态分布变量的中位数（四分位距，interquartile range，IQR）和分类变量的数量（百分比）表示。使用Kolmogorov-Smirnov检验来验证数据分布的正态性。使用Mann-Whitney U检验和χ2/Fisher精确检验来比较Hb提升达预期组和未达预期组的基线特征及输血情况；使用Logistic回归分析各指标与输血未达预期效果之间的比值比和95%置信区间。P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 输注红细胞患儿基线情况

共249例患儿纳入分析，其中Hb提升达预期组93例（37.35%），未达预期组156例（62.65%）。导致输血的基础疾病主要包括实体肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、淋巴瘤、溶血性贫血等。Hb提升达预期组中包含 62例男性患儿（67.67%）以及 31例女性患儿（33.33%）；而Hb提升未达预期组中包含 94例男性患儿（60.3%）和62例女性患儿（46.0%），组间性别构成比较无统计学差异（P＞0.05）。Hb提升达预期组年龄中位数为6（7）岁，Hb提升未达预期组年龄中位数为4.5（6）岁，2组年龄构成无统计学差异（P＞0.05）；同样体质量也无统计学差异（P＞0.05）。在是否属于恶性肿瘤方面，Hb提升达预期组中包含 61例恶性肿瘤患儿（65.6%），而Hb提升未达预期组中包含 102例恶性肿瘤患儿（65.4%），是否恶性肿瘤所致贫血无统计学差异（P＞0.05）。Hb提升达预期组中包含 14例发热患儿（15.1%），而Hb提升未达预期组中包含34例发热患儿（17.3%），是否发热无统计学差异（P＞0.05）。由于2020年的COVID-19流行期间血库资源紧张，儿科急诊出现了延迟输血的情况，输血前血红蛋白水平、有无延迟输血以及红细胞输注 量组间也未见差异性，P＞0.05（见表1）。

表1 Hb提升达预期组和Hb提升未达预期组的患者的因素和临床特征比较

2.2 Hb提升未达预期的原因分析

依据红细胞输注后24 h内血红蛋白能否达到预期水平分为Hb提升达预期组和Hb提升未达预期组。在年龄、性别、体质量、恶性程度、有无发热、输血前Hb值、输血量、是否及时输血与临床预后良好的组间无差异性，P均＞0.05（见表1）。急诊患儿输注的红细胞包括红细胞混悬液和洗涤红细胞两种，两者输注量均为1U，Hb提升达预期组使用红细胞类型为红细胞悬液的患儿人数为88人（94.6%），Hb提升未达预期组使用红细胞类型为红细胞悬液的患儿人数为135人（86.5%），Hb提升达预期组使用红细胞类型为洗涤红细胞悬液的患儿人数为5人（5.4%），Hb提升未达预期组使用红细胞类型为洗涤红细胞悬液的患儿人数为21人（13.5%），2组中使用红细胞的类型有统计学差异（P=0.044）；Hb提升达预期组输血后血红蛋白值中位数为84（18）g/L，Hb提升未达预期组输血后血红蛋白值中位数为73（17）g/L，2组输血后血红蛋白值有统计学差异（P＜0.001）；Hb提升达预期组血红蛋白值的变化值中位数为30（17）g/L，Hb提升未达预期组输血后血红蛋白值中位数为18（13.5）g/L，2组输血后血红蛋白值有统计学差异（P＜0.001）（见表 1）。对Hb提升未达预期组进行单因素分析，上述项目均未发现相关影响因素（表2）。

表2 回归分析变量赋值表

续表

表3 Hb提升未达预期组的单因素Logistic回归分析

3 讨 论

儿科急诊中，红细胞输注可以挽救难以控制性出血患儿的生命［8］。此外，手术、肿瘤、血液病和干细胞移植也是儿科急诊常见的输血病因［1-3］。本组病例主要的输血病因包括实体肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血等，大部分病例为慢性贫血患儿，如白血病和再生障碍性贫血；少部分为急性贫血，例如急性溶血性贫血等。输血前患儿的Hb均在限制性输血阈值的70 g/L以下［4-5］，且伴有不同程度的贫血所致的缺氧症状，如气促、心悸、头晕等，均有输血适应征。

临床上评价红细胞输注有效性主要依据输血后红细胞水平的恢复即是否升高至预期值［9］，同时因贫血导致的缺氧表现是否得到改善来判断。其中血红蛋白数值作为客观指标更容易比较。本研究病例均在输血后24小时内追踪血红蛋白水平变化，按上述血红蛋白提升水平标准判定为未达预期者占62.65%。既往有研究认为，输血次数、输血前Hb值及不同临床诊断与无效输血相关，也有研究认为发热、是否恶性肿瘤疾病也影响输血效果，还可与特殊血型、体内特殊抗体及免疫复合物等免疫因素有相关［9-10］。本组病例中，发热、是否恶性肿瘤疾病，输血前Hb值、输血等待时间均不是影响无效输注的风险因素。导致本组病例输血后Hb提升未达预期的原因可能与免疫因素有关。因本研究中大部分病例为慢性贫血，需多次输血，可能产生抗红细胞的自身抗体，但相关检测暂未在临床中普遍开展，较难判定。

本研究中，及时输血209例（85.94%），余下为发起输血申请超过12小时后输血的延时病例。Hb提升达预期组和未达预期组间的及时输血比例和等候输血时间无统计学差异。单因素分析显示输血等待时间与Hb提升未达预期之间无统计学相关关系。既往无研究输血等待时间对输血效果的影响，我们的研究中虽然没有发现阳性结果，但是对于此结果可能受样本量不足的影响，因此有必要扩大样本量及控制其他干扰因素进一步进行研究。而且，延迟输血患儿等待输血时间（38.6± 20.6）h，在此期间Hb有进一步下降的可能性，依据发起输血申请时的Hb水平作为基线，有导致输血后Hb变化值未达预期的可能。因此，对于延时输血病人，需要动态复查Hb变化，以更合理地决策是否执行输血以及正确评价输血疗效。

本研究分析发现，红细胞类型在HB是否达预期值2组间存在差异性，输注洗涤红细胞的病例出现未达预值的情况更多，但单因素分析未显示洗涤红细胞是影响Hb或血红蛋白是否达预期值影响因素。有研究认为自身免疫性溶血性贫血患儿在排除同种抗体干扰情况下采用同型非洗涤红细胞或O型洗涤红细胞输注疗效无显著差异性［11］。本研究中虽然包括的病种不仅为自身免疫性溶血性贫血患儿，同时也包括多种需反复输血的血液肿瘤性疾病患者。也有研究者认为洗涤红细胞应用于反复输血患者有更好的输注效果，因为洗涤红细胞去除了更多的非红细胞成分及抗体成分，避免过敏反应和溶血反应的出现［12］。国外有文献报道非致命性急性溶血性输血反应的发生率为1/6 000～33 000人次［13］，而我们的研究中样本量较小，可能观察不到急性溶血性输血反应对输血效果的影响。不论如何，对洗涤红细胞的应用还需临床医师慎重选择。但基于本研究处于血源紧张时期，可能存在库存只有洗涤红细胞而急需输血的情况，虽然输注洗涤红细胞后未达预期输注值，仍可达到部分缓解症状目的。

本研究仍有一些局限性。本研究为回顾性研究且样本量较小，而且输血效果影响因素较多，包括血制品质量及存放日期、当日血制品供应量等随机因素不可控制，均可能影响结果。同时儿童与成人疾病的生理病理有很大差别，成人试验的证据不宜直接套用于儿童患者［14］，Mo &Delaney［1］也强调了管理儿童输血的循证标准的必要性。为儿科急诊患儿制定安全、有效、合理的个体化输血策略，提高红细胞输注疗效，仍需进一步行大样本的回顾性数据荟萃分析或前瞻性研究。