王成祥教授从“风邪致病”论治支气管哮喘急性发作期的学术思想*

王宝玉 刘 燕 徐红日 程 淼 于会勇 指导王成祥

（1.北京中医医院顺义医院，北京 101300；2.北京中西医结合医院，北京 100039；3.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；4.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

支气管哮喘的发病率逐年上升，成为严重危害人民健康的慢性气道疾病之一［1］。支气管哮喘急性发作常由接触变应原、冷热空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动等诱发，表现为喘息、气急、胸闷、咳嗽，夜间或凌晨症状加重［2-3］。现代西医学治疗支气管哮喘主要是吸入用糖皮质激素和吸入用气道舒张药物，但通过临床观察发现，很多患者对吸入剂依从性差、临床控制不佳，导致支气管哮喘频繁发作。中医学对于哮病认识源远流长，从病名至发病机理、遣方用药，均形成了系统的诊疗体系并取得了明确的临床疗效。越来越多的研究表明［4-6］，结合中药治疗支气管哮喘急性发作期的临床疗效要优于单独西药治疗，其可较为迅速地减轻患者的临床症状、缩短患者的发病时间，改善患者的预后。

王成祥教授，北京中医药大学博士生导师，全国中医优秀临床人才，全国老中医药专家学术继承工作指导老师，国家中医药管理局重点专科中医肺病专科学术带头人，师从国家级名老中医杜怀棠教授、周平安教授，对肺系疾病、脾胃系疾病有深刻、独到的认识。对于支气管哮喘急性发作期，王成祥教授在传承中医经典学说“宿痰伏肺”的基础上，强调不可忽视风邪的致病力，从肺肝同治、肝脾同调等角度，内外风同治，形成了独特的治疗体系，临床疗效反馈良好。现将王成祥教授治疗支气管哮喘急性发作期的学术思想介绍如下，供同道参考。

1 病因病机

1.1 肺脾亏虚，外风犯肺

王成祥教授指出，很多支气管哮喘患者在急性发病前多有刺激性异味、花粉、猫毛、冷空气等常见过敏原接触史，这些过敏原从中医学角度讲即为外邪贼风。患者在发病前多有鼻塞、鼻痒、喷嚏连作、眼痒、咽痒等前驱表现，体现了“风邪为患，可致瘙痒”的致病特点，这种致病特点与现代医学所讲“气道高反应性”具有相通性，而产生这种“气道高反应”的根本原因在于正虚邪凑，是患者“特异体质”的一种表现。王教授强调，“正气存内，邪不可干”，正气亏虚，邪气乘虚而入，而哮病正气亏虚多责之于肺脾二脏。肺卫为人体抵御外邪侵入的第一道屏障，肺气亏虚，肺卫不固，外感风邪等六淫之邪或他邪从肺之门户口鼻、皮毛而入，邪气犯肺，肺失肃降，肺气上逆而诱发咳喘；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃亏虚，生化乏源，营气无以化生，荣养失职，肌腠、脏腑失养，不耐外风侵袭，诱发肺肃降失职、咳嗽内生。同时王教授指出，不同脏腑的亏虚，决定了患者的体质特异性与疾病趋向，哮病肺虚甚者，常更易合并过敏性鼻炎、过敏性湿疹、荨麻疹等疾病；脾虚甚者，常易合并慢性腹泻、慢性浅表性胃炎、肠易激综合征等疾病。

王成祥教授指出，哮喘发作时症轻以咳为主者，多表现为咽痒、咽喉不利、咳嗽夜甚、咯痰不多，此类患者从现代医学所讲多属支气管哮喘急性发作期的特殊类型-咳嗽变异性哮喘。肺为娇脏，难耐寒热，开窍于口鼻、外合于皮毛，易感外邪，正如《医学三字经·咳嗽》云“肺为脏腑之华盖……只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣”，肺虚卫外不固，外感风邪，而风邪又为“百病之长”，易夹寒、燥、热等邪气，通过口鼻、皮毛内侵于肺，如《黄帝内经》所言“形寒饮冷则伤肺”，肺失宣发肃降、吐纳失职则易发为咳，故此类症轻患者发病多责之于外风。这类患者如脱离过敏原，咳嗽症状时可自行减轻，又体现了“风邪善行而数变”的特点。

1.2 肝脾失和，风痰内生

发作时症重以哮、喘为主者，常见喘息、喉间哮鸣如水鸡声，胸憋如塞，咳嗽、痰多，甚则不能平卧，正如《素问·咳论》云“咳嗽病在肺，肺气失于宣降，气逆而咳”，王教授指出，哮病发作时症见咳喘不止责之于肺失宣降，但肺失宣降离不开肺肝气乱、肝脾失和，正如《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺居上焦，主肃降，肝处下焦，主升发，肝肺左升右降、升降相因则气机平衡，若肝阳升发太过，则肝阳化风，致“风气内动”，如叶天士在《临证指南医案》中言“内风乃身中阳气之变动”；或肝血不足，则虚风内生，外感风邪引触肝生内风，内外风相合，风盛则肺络挛急，此时的病机状态与现代医学所讲支气管哮喘急性发作期气道平滑肌收缩引起的气道狭窄、痉挛类似，患者则表现为喘息、喉中水鸡鸣、胸憋等症状。

脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，脾胃虚弱，运化失司，为生痰之源，陈士铎《外经微言》认为“脾胃土旺而肺金强，脾胃土衰而肺金弱”，而“脾虚痰盛”与现代医学所讲哮喘急性发作时病理变化为“气道炎性渗出”具有相似之处，若肝失疏泄，肝木亢盛，肝风内生，夹脾虚之痰上逆犯肺，肺肃降失常，则易发为咳嗽、咯痰、喘息，如《圣济总录·呷嗽》所言“痰多于胸中，结于喉间”。同时，考虑现代人有情志不舒或饮食不节，王教授指出，此类患者多有肝郁化火、胃热内盛之象［7］，胃气通降不利、食不传化，肝脾不和、肝胃之气上逆，引起胃食管反流，胃酸、胆汁等反流上逆至咽喉黏膜，刺激咽喉分泌黏涎，故多表现为嗽痰而非咳痰［8］，此类患者同时常伴有嗳气、餐后腹胀、反酸、烧心等胃肠道症状。

综上所述，王成祥教授认为，支气管哮喘急性发作期不离风邪，既因肺脾亏虚形成“特异体质”，易外感风邪，夹寒热燥火诸邪犯肺，又责之于肝脾失和，虚风内生，风痰互结，致肺失肃降引发喘咳。

2 遣方用药

针对支气管哮喘急性发作期的病因病机，王成祥教授强调祛风的重要性，制定了解表疏外风、活血息内风的主要治疗原则，以调畅肺肝气机、降逆平喘复肺之肃降，同时以散寒、清热、润燥等法兼祛夹邪，兼顾鼻窍、皮肤的过敏表现，辅以调和肝脾、胃气，平衡中焦气机以杜绝生痰之源。

2.1 祛风邪

王成祥教授指出，哮喘急性发作期，不离风邪，风邪致病，不离外风与内风，故在治疗时强调祛风邪为治病之重点。

2.1.1 疏外风 疏风是针对外感风邪侵袭人体的治疗，疏风又可理解为宣发、宣散外风。风为六淫之首、百病之长，致病之时常兼夹寒、燥、火等他邪，故临床以解表疏风为主、兼祛夹邪为辅。王成祥教授指出，无论支气管哮喘发作的前驱症状五官作痒，还是发作时咳嗽难止，都反映了“风邪作祟”“风性作痒”的病理特点，因此疏解外风、祛邪止痒尤为重要。王成祥教授常以桂枝汤调和营卫，再加自拟荆防桔甘薄蚕六物汤疏表利邪，该方由荆芥、防风、桔梗、甘草、薄荷、僵蚕组成，其中荆芥一药，独入肺肝经，既可解表疏解外感之风邪，又能平内生之肝风，如《本草纲目》所言“散风热，清头目”；防风一药，入肝经，为祛风之要药，如《药类法象》所言“治风通用。泻肺实，散头目中滞气，除上焦风邪”，荆、防相使为用，增强疏解外风之功；咽喉为肺之门户，外风犯肺，咽喉不利而痒，实为风邪与气血相搏之象。王教授常用桔梗、薄荷、甘草等轻清之品走上焦以清利咽喉而给邪以出路，尤亦适合于哮喘急性发作前症见咽干、咽痛、咽痒而喉咳者；僵蚕一药，同入肺、肝二经，既可疏解外风，又能平息内风，同时亦可化痰利咽。此6 药合用，轻清疏散，共达疏解外风、清利咽喉之功。

2.1.2 息内风 息内风是针对体内风木亢盛、克伐土金的治疗。肝风内盛者，王教授常用虫类药物。王教授指出虫类药具有蠕动之性，飞灵走窜，借其血肉有情之性以达走窜透达之功，且虫类药物多入肝肺二经，可搜剃络中伏风，多能息风解痉、祛风通络。从现代药理学分析［9］，虫类药物具有缓解气道痉挛的作用。王教授常用虫类药物包括全蝎、蝉蜕、地龙、僵蚕等。全蝎、蝉蜕，取《仁斋直指小儿方论》蝉蝎散之意。现代药理研究表明［10-11］：全蝎能够改善或者减慢气道重塑进程，缓解哮喘发作时气道炎症。蝉蜕一药，为治风之要药，陈修园言其“具金水之气，金能制风，水能制火”。现代药理研究表明［12］蝉蜕具有抗过敏、缓解气道痉挛、抗炎症反应等作用。但考虑到很多哮病患者体内处于高度敏感状态，且虫类药物含有异体动物蛋白，故王教授在使用虫类药物时多询问患者是否有相关食物、药物过敏史，且用量较小，多6～10 g，中病即止。对于虫类息风药物、食物过敏的哮病患者，王教授常以赤芍、白芍、钩藤等药物养血活血息风，以达柔肝息风、血行风自灭之功；同时配伍乌梅、五味子等酸收之品，酸甘化阴以养肝体，亦能敛肺止咳平喘。针对此类患者，王教授常建议患者每日早、中、晚三餐后服用药物，较常规服药频次增加一次药量，防治风邪旋即复起，如此肺肝同治，内外皆平。

2.1.3 复肺之肃降 王教授指出，对于哮病症见咳喘者，在疏风、息风的基础上，要注重平复上逆之肺气，解因邪而致肺气壅滞，使肺气顺、咳喘止。王教授常用紫苏子、炒莱菔子、葶苈子、厚朴降逆平喘，此4 味药均入肺经，均可以降气、消痰、平喘。尤其葶苈子一药，为泻肺平喘之要药，如《神农本草经》云“治癥瘕，积聚，结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”，《药性论》里描述葶苈子“利小便，抽肺气上喘息急，止嗽”，且从现代药理学角度分析，该药具有抗过敏、强心作用，尤其适合于哮喘日久发展为肺心病患者及呼吸系统过敏性疾病患者。同时，王教授亦常用蜜紫菀、蜜百部、蜜枇杷叶、炒苦杏仁4 味药，此4 味药不仅可以通降肺气，又可消痰止咳。其中蜜紫菀、炒苦杏仁宣降相宜；蜜百部下气止咳，对于新咳、久咳均有良好疗效；蜜枇杷叶一药，润肺降逆止咳，现代药理学表明，该药具有中枢镇咳、平喘、抗气道炎症的作用。以此8 味药，使肺气宣降有序、咳喘渐止。

2.1.4 兼祛夹邪 王教授指出，哮病发作，宿痰内伏，或为痰热，或为寒饮，伏邪遇外感引触，则易发为喘咳。对于哮病急性发作期症见咳喘声粗、晨起咯大量黄黏痰证属痰热为甚者，王教授认为此类患者从现代医学角度考虑常合并肺部感染，故常以麻杏石甘汤为基础方，再重用黄芩、桑白皮、鱼腥草、连翘等药解表清肺，同时在清肺热基础上要重视祛痰，常加入紫菀、清半夏、桔梗、陈皮等祛痰要药；考虑到痰热为阳邪，势必损伤肺阴，故另加沙参、百合、麦冬滋阴润肺之品。此类药物从现代药理学分析有稀释痰液、促进痰液排出、促进肺部感染吸收的作用。对于哮病急性发作期症见喘息、喉间哮鸣、咯稀白泡沫痰证属寒饮内伏者，王教授常在祛风的基础上合并苓甘五味姜辛汤或小青龙汤温肺化饮。王教授认为，小青龙汤尤宜于表证重于痰饮的患者，而苓甘五味姜辛汤更倾向于痰饮重而表证轻者，对于年老体虚的哮病急性发作患者，王老师强调注意麻黄带来的副作用，如心慌、汗出不止、血压升高等，可配伍桂枝、钩藤等药物佐制麻黄的副作用。

2.1.5 兼顾鼻窍、皮肤过敏 王教授临证发现，很多支气管哮喘急性发作患者常同时合并过敏性鼻炎或过敏性湿疹、荨麻疹等全身过敏反应，在治疗时需一并兼顾。对于过敏性鼻炎者，根据流涕的颜色、性状辨别寒热：涕白而清稀者，多以寒邪为主，治疗上常合并苍耳子散祛风温通鼻窍；对于涕黄而浓浊者，多以热邪为主，治疗上常合并清热解毒排脓之品，如漏芦、连翘、生薏苡仁、败酱草等药物；对于过敏性湿疹、荨麻疹等皮肤过敏者，在治疗上合并土茯苓、白鲜皮、莪术、生地黄等药物滋阴清热、活血解毒。现代药理显示［13-15］，土茯苓所含有的落新妇苷具有免疫抑制作用及独特的免疫机制，对于过敏性疾病效果显著。

2.2 调和肝脾、胃气，杜绝生痰之源

王教授指出，哮病发作时症见咳喘不止责之于肺失宣降，但肺失宣降离不开肝脾失和，因肝主疏泄、调畅气机，脾胃居中，为气机升降之枢纽，若肝气上逆、脾不升清、胃失和降，中焦枢机不利则影响肺之宣降，且脾主运化，肝木亢盛时克伐脾土，脾胃虚弱，运化失司，或食积郁热、腐败反酸，或水液内停、留滞为痰。如陈士铎在《外经微言》认为“脾胃土旺则肺金强，脾胃土衰则肺金弱”，故此类哮喘急性发作患者，在发病时常兼见：胃脘痞满、嗳气、反酸、烧心、易怒、喉间痰多喜嗽、下肢畏寒等症，且中焦脾胃易出现寒热虚实错杂之象。因此在临床治疗时，王教授非常重视调畅肝脾气机、维持中焦平衡，如《温病条辨》所言“治中焦如衡，非平不安”。在临床治疗时，王教授常应用半夏泻心汤加减。半夏泻心汤为补虚泻实、寒热并用的经典方，对于中焦湿热盛、舌苔黄厚腻者，在此方基础上加藿香、豆蔻、苍术、蒲公英清热化湿；对于反酸甚者，可加海螵蛸、煅瓦楞子、吴茱萸、黄连取乌贝散、左金丸之意制酸和胃；对于痰多致恶心欲吐者，加旋覆花、竹茹、生姜降逆和胃；对于喘憋兼见腹胀满者，加枳壳、厚朴降气除满；对于情绪急躁易怒、胸闷不舒的哮病患者，加香附、苏梗、陈皮等取香苏散之意疏肝理气；对于素体脾胃虚弱、易生痰饮者，在此方基础加党参、炒白术、炒薏苡仁等药健脾除湿化痰。随证灵活加减，用药轻清灵动，使中焦衡、肺气畅。

3 验案举隅

患某，女性，退休，2022 年4 月13 日初诊。主诉：反复咳嗽10余年，加重伴喘息3个月。现病史：患者反复咳嗽、咯痰10 余年，每于冬春季节加重，间断口服中药及“头孢类”抗菌药症状可有缓解，未至医院进行系统诊疗。3 个月来，患者外感风寒后咳嗽再次加重，遇冷风及闻刺激性气味时咳嗽加重，夜咳甚，咽痒即咳，咯白色清稀泡沫痰，咳甚时喉间哮鸣有声，活动后喘息，伴皮肤瘙痒难耐，无胸闷、胸痛、咯血、发热，纳可，睡眠因咳嗽而差，二便调。今日为求进一步中西医结合系统诊疗，前来门诊，查胸部CT：慢性支气管炎，双肺散在微小结节，冠脉钙化。查气道可逆试验阳性。心电图：窦性心律，非特异性T 波低平。查体：患者轻微喘息貌，双上肺可闻及散在呼气末哮鸣音。舌脉：舌暗红苔微黄腻，脉弦细数。既往：高血压病史30 年，荨麻疹病史10 年，磺胺类药物过敏，否认其他药、食过敏史。西医诊断：支气管哮喘（急性发作期）。中医诊断：哮病-风痰互阻。治法：温肺化饮，疏风解痉。治以苓甘五味姜辛汤加减：茯苓15 g，炙甘草6 g，干姜6 g，细辛3 g，五味子10 g，炒苦杏仁10 g，蜜百部10 g，蜜枇杷叶15 g，葶苈子15 g，蝉蜕6 g，全蝎6 g，赤芍20 g，黄芩10 g，桑白皮15 g，清半夏6 g，防风10 g，白鲜皮10 g。代煎剂10 剂，每日早中晚饭后1 h 分温服用1 袋代煎剂。嘱患者服药期间避免食用虾蟹、辛辣、生冷食物。

2022 年4 月20 日二诊：药后咳减，喉间哮鸣有声减，皮肤痒稍减，仍有咽喉干痒不利，自觉逆气上冲，偶有胸闷，纳可，睡眠改善，二便调，舌红苔白，脉弦细。处方：去干姜、桑白皮、蜜百部，加紫苏子12 g，厚朴10 g，桔梗10 g，荆芥10 g。14 剂，水煎服，早晚饭后分温服。

2022 年5 月4 日三诊：药后咳减，少量稀白泡沫痰，基本无哮鸣音，咽干不利改善，气逆及胸闷感减，皮肤瘙痒大减，时有畏风、恶寒、晨起喷嚏、鼻痒，纳可，偶有反酸，眠安，二便调。舌红苔白，脉弦细。处方：上方去全蝎、白鲜皮、黄芩，加桂枝10 g，白芍20 g，白芷10 g。14剂，水煎服，早晚饭后分温服。

2022 年5 月18 日四诊：药后咳嗽、流涕、恶风寒均明显减轻，基本无明显喘息，偶在活动下稍气短，无其他不适，纳可，眠安，二便调。舌红苔白，脉弦细。处方：麦冬10 g，五味子10 g，生地黄20 g，山药10 g，酒茱萸肉15 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，清半夏6 g，紫苏子10 g，葶苈子15 g，党参15 g，仙鹤草30 g，红景天12 g，炙甘草3 g。水煎服21剂，早晚饭后分温服。

按：患者因“反复咳嗽10余年，加重伴喘息3个月”就诊，咳嗽见稀白泡沫痰且遇寒加重，这提示患者咳嗽与体内寒痰水饮内伏相关，患者遇风及接触异味症状加重且咽痒而咳，反映了正虚邪凑、风性作痒的病理特点，因此风痰互阻是该患者哮病急性发作的根本病机。首诊，针对风痰互阻的病机，王教授明确了温肺化饮、疏风解痉的治疗原则，以苓甘五味姜辛汤合蝉蝎散为主方加减化裁治疗，同时针对患者咳、喘的表现，加炒苦杏仁、蜜百部、蜜枇杷叶润肺止咳，加葶苈子、清半夏、黄芩、桑白皮泻肺平喘，重用赤芍20 g取“血行风自灭”之意，同时考虑患者荨麻疹发作，故又酌加防风、白鲜皮疏风凉血止痒。二诊时，患者咳喘均有所改善，考虑患者咽喉干痒不利，故去干姜温热之品，加桔梗、荆芥疏风利咽，患者自觉气逆上冲，加紫苏子、厚朴通降肺气。三诊、四诊时，患者喘咳急性发作均得到显著控制，故在治疗时以桂枝汤调和营卫，以麦味地黄汤加红景天、党参、仙鹤草益肺纳肾、补虚强壮、培元固本，增加患者自身正气以减少患者再次感邪发作的可能。整个治疗过程，紧紧围绕“既发时治其标，未发时治其本”的根本原则，祛邪与扶正兼顾，肺脾肾同调，较快地控制了患者急性发作的症状。

4 结 语

王成祥教授治疗支气管哮喘急性发作期，在“宿痰内伏”的病理基础上，强调不可忽视风邪的致病力，从肺肝、肝脾同病的角度，明确了肺脾亏虚、外感风邪，肝脾失和、风痰内生的病因病机，立足于肺肝脾诸脏同调，制定了疏解外风、平息内风、复肺之宣降、调和肝脾以杜绝生痰之源的治疗4 法，整个治疗过程祛邪与扶正兼顾，较快地缓解了哮病急性发作期的临床症状，临床疗效确切。