麻杏石甘汤合小陷胸汤加减对病毒性肺炎合并心肌损伤患者心功能、心肌损伤指标及炎症因子的影响*

张 卓 余奕言 左小波 余春澜 黄 敏 何容芳△

（1.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院中医院，四川 泸州 646000）

病毒性肺炎是上呼吸道感染腺病毒、呼吸道合胞病毒等导致的肺部感染，多发于冬春季节［1-2］。心肌损伤是病毒性肺炎常见肺外并发症，发病机制与炎症介质引起的自身免疫功能变化密切相关，T 淋巴细胞亚群识别外界抗原产生细胞因子，低水平CD3+表示T 淋巴细胞活化功能被抑制。CD4+可释放多种细胞因子，促进细胞的免疫功能，CD4+和CD8+能够清除特异性抗原，避免受到损伤，导致Th1、Th2 细胞因子平衡紊乱［3-5］。病毒性肺炎合并心肌损伤心肌细胞线粒体功能受损，引起血管容量减小，导致心肌缺血及微循环功能障碍，炎症因子大量释放，毒害心肌细胞，引起肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）水平持续升高，加重心功能受损［6-7］。病毒性肺炎可归属于中医学“咳喘”“痰饮”“喘证”等范畴，主要由外受风温病邪内伤脏腑所致，以热、咳、痰、喘为主要表现，调护失当，外邪从口鼻而入，首当袭肺，肺主治节，肺气不利则肺失治节，风热邪气蕴结于心，则病邪不去，毒热之邪痹阻心脉、脉道不通，则痰瘀互结［8-10］。麻杏石甘汤始载于《伤寒论》，主入肺经，以调理肺脏为主，宣发和肃降协调，可缓解急性肺损伤［11］。小陷胸汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，为张仲景的经典名方，治疗胸痹心痛病疗效显著［12］。但麻杏石甘汤合小陷胸汤加减对痰热壅肺证之病毒性肺炎合并心肌损伤患者的研究甚少。本研究旨在观察麻杏石甘汤合小陷胸汤加减对病毒性肺炎（痰热壅肺证）合并心肌损伤患者心功能、心肌损伤指标及炎症因子的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合病毒性肺炎合并心肌损伤诊断标准［13-15］，《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2018 修订版）》［16］痰热壅肺证诊断标准；经新型冠状病毒核酸或抗原检测为阴性；知情同意并签署知情同意书；经西南医科大学附属医院伦理委员会审查（编号20210218）批准。排除标准：严重心肝肾功能不全者；合并严重感染者；肺结核、肺部肿瘤、肺感染性间质性疾病、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等疾病者；精神疾病或有严重精神疾病史者；合并呼吸衰竭、肺心、肺脑及重症肺炎者；细菌类其他病原微生物感染者；其他证型者。

1.2 临床资料 选取2021 年10 月至2022 年10 月西南医科大学附属医院收治的病毒性肺炎（痰热壅肺证）合并心肌损伤患者64 例，按随机数字表法分为对照组与观察组各32 例。研究过程中无脱落或失访病例。对照组男性18 例，女性14 例；年龄21～58 岁，平均（41.03±8.56）岁；病程3 d 至3 周，平均（1.86±0.81）周；体温37.5～41.2 ℃，平均（39.03±0.61）℃。观察组男性20 例，女性12 例；年龄20～59 岁，平均（41.56±9.04）岁；病程2 d至3周，平均（1.91±0.85）周；体温37.6～41.3 ℃，平均（39.12±0.73）℃。两组性别、年龄、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予心电监护、机械通气、抗感染、祛痰、营养心肌、维持水/电解质及酸碱平衡等常规治疗，包括1）盐酸莫西沙星片（北京万生药业有限责任公司，国药准字H20183096，0.4 g/片）每次1 片，每日1 次；2）利巴韦林分散片（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20020317，0.1 g/片）每次1.5 片，每日3次；注射用盐酸氨溴索（苏州第壹制药有限公司；国药准字H20060154，规格：15 mg）每日3 次，每次15 mg，缓慢静脉滴注。观察组在对照组治疗基础上口服麻杏石甘汤合小陷胸汤加减：麻黄6 g，杏仁9 g，生石膏24 g，甘草6 g，黄连6 g，法半夏12 g，瓜蒌20 g，柴胡9 g，桔梗9 g，郁金9 g，赤芍9 g，川贝母6 g。水煎煮2次取600 mL，去渣再煎至400 mL，早晚各1 次温服，两组均连续治疗10 d。

1.4 观察指标 1）中医证候评分：参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2018 修订版）》［16］对咳嗽痰多、发热、胃脘痞满、食欲不振、头晕肢乏进行评价，无、轻、中、重分别计0、2、4、6 分。2）比较两组发热消退、湿性啰音消失、乏力缓解、喘憋和咳嗽消失时间等。3）心功能指标检测：治疗前后采用EPIQ7C 超声心动图（荷兰飞利浦公司）检测测定心输出量（CO）、心脏排血指数（CI）、每搏输出量（SV）及左心室射血分数（LVEF）水平。4）心肌损伤指标：取静脉血3 mL，离心，取上清，采用Fusion51 全自动生化仪（美国强生公司）检测CKMB、肌酸激酶（CK）及乳酸脱氢酶（LDH）水平，试剂盒（泉州市睿信生物科技有限公司，批号分别为20201027、20200823 和20201124）；采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验（ELISA）检测cTnI 水平，试剂盒购于江苏晶美生物科技有限公司，生产批号为20200207，按试剂盒说明书操作。5）炎症因子测定：采用ELISA 法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平，试剂盒为武汉华美有限公司（批号分别为20201023、20201104）。免疫扩散检测血清超敏C 反应蛋白（hs-CRP），试剂盒为上海臻科生物科技有限公司（批号20200124）。6）免疫功能指标：取静脉血1 mL，离心，取上清，CytoFLEX 型流式细胞仪（贝克曼库尔特公司）检测T细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+），试剂盒购于BD公司，批号分别为J20200341、J20200722、J20203317，辅助性T 淋巴细胞（Th1、Th2、Th17）和调节性T 淋巴细胞（Treg）（试剂盒购于BD公司，批号分别为J20200522、J20201103、J20200914、J20201027）。7）统计两组不良反应情况。

1.5 疗效标准 治愈：症状、肺部啰音和炎性浸润均消失。显效：症状、肺部啰音和炎性浸润明显改善。有效：症状、肺部啰音改善，炎性浸润缩小。无效：未改善［14］。

1.6 统计学处理 应用软件SPSS23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较采用t检验。计数资料以频数或“n、%”表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组临床症状改善情况比较 见表2。观察组各临床症状改善时间均短于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组临床症状改善情况比较（d，±s）

表2 两组临床症状改善情况比较（d，±s）

组别观察组对照组n 32 32发热消退时间3.47±1.32△5.24±1.14湿性啰音消失时间2.17±1.17△4.75±1.05乏力缓解时间4.03±0.92△5.69±0.78喘憋和咳嗽消失时间3.02±1.27△4.87±1.19

2.3 两组治疗前后中医证候评分比较 见表3。两组治疗后咳嗽痰多、发热等评分均明显降低（P＜0.05）；且观察组评分均低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组 别观察组（n=32）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后咳嗽痰多5.04±0.71 1.12±0.53*△5.01±0.65 3.12±0.57*发热4.71±1.02 1.17±0.51*△4.69±1.23 3.02±0.65*胃脘痞满4.65±0.82 0.98±0.43*△4.61±0.78 2.56±0.71*食欲不振3.99±0.77 0.83±0.38*△4.02±0.74 1.84±0.66*头晕肢乏5.31±0.61 1.34±0.61*△5.27±0.57 2.96±0.48*

2.4 两组治疗前后心功能指标比较 见表4。两组治疗后CO、CI、SV 和LVEF 水平与治疗前比较均升高，且观察组均高于对照组（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表4 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

组 别观察组（n=32）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CO（L/min）5.26±1.29 6.54±1.08*△5.24±1.24 5.83±1.17*CI 1.61±0.34 2.96±0.37*△1.59±0.32 2.12±0.37*SV（mL）55.98±9.56 69.25±8.11*△56.02±9.53 62.37±8.39*LVEF（%）54.84±8.59 67.52±7.15*△54.78±8.62 60.87±7.53*

2.5 两组治疗前后心肌损伤指标比较 见表5。两组治疗后CKMB、CK、LDH 和cTnI 水平与治疗前比较均降低，且观察组均低于对照组（均P＜0.05）。

表5 两组治疗前后心肌损伤指标比较（±s）

表5 两组治疗前后心肌损伤指标比较（±s）

组 别观察组（n=32）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CKMB（U/L）39.26±10.49 25.46±8.36*△39.25±10.25 32.67±9.17*CK（U/L）189.07±24.33 86.14±13.57*△188.67±24.61 110.37±18.37*qLDH（U/L）494.22±45.46 186.37±30.55*△492.07±46.02 354.19±35.29*cTnI（ng/L）2.51±0.81 0.48±0.29*△2.48±0.86 1.12±0.58*

2.6 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 见表6。两组治疗后TNF-α、IL-6 和hs-CRP 水平与治疗前比较均降低，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。

表6 两组治疗前后血清炎症因子水平比较（±s）

表6 两组治疗前后血清炎症因子水平比较（±s）

组 别观察组（n=32）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α（pg/mL）80.97±6.78 24.05±6.03*△81.22±7.02 43.17±6.25*IL-6（pg/mL）66.14±7.03 30.04±5.78*△65.78±5.29 40.11±6.12*hs-CRP（mg/mL）23.01±2.53 11.37±1.48*△22.81±2.14 18.14±1.82*

2.7 两组治疗前后免疫功能指标比较 见表7。两组治疗后CD8+、Th1 和Th17 水平与治疗前比较均降低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th2 和Treg 水平则升高，且观察组均优于对照组（均P＜0.05）。

表7 两组治疗前后免疫功能指数比较（±s）

表7 两组治疗前后免疫功能指数比较（±s）

组 别观察组（n=32）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3+（%）45.11±4.75 61.47±5.07*△44.85±5.02 50.12±5.07*CD4+（%）24.76±4.07 36.58±4.67*△25.04±3.24 29.89±3.74*CD8+（%）38.01±5.09 28.13±2.96*△37.79±4.23 33.15±3.78*CD4+/CD8+1.01±0.29 1.44±0.31△1.02±0.27 1.21±0.26*Th1（%）19.30±4.72 13.05±4.07*△19.25±4.53 15.02±4.12*Th2（%）1.32±0.33 2.15±0.37*△1.31±0.29 1.82±0.31*Th17（%）19.01±2.29 8.69±1.86*△18.89±2.34 13.47±2.11*Treg（%）2.09±0.35 3.51±0.47*△2.07±0.38 2.81±0.42*

2.8 两组不良反应发生情况比较 对照组胃肠道反应1 例，皮疹1 例；观察组胃肠道反应2 例。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

病毒性肺炎为呼吸道病毒感染后引起的肺部急性炎性渗出性改变，发病与机体免疫功能、病毒强度、感染途径等具有密切关系，一旦发生心肌损害，严重影响患者的预后［17］。体内免疫炎性细胞因子TNF-α、IL-6、hs-CRP等可使局部炎症反应扩大，促进B细胞增殖，加剧局部炎症反应，导致免疫应答障碍［18］。T淋巴细胞亚群在细胞免疫中的作用明显，CD4+和CD8+能调节机体免疫功能［19］。机体免疫调节失衡后Th1向Th2漂移，炎性损伤明显，Th17可加剧机体炎性反应，Th17/Treg比例平衡对于免疫功能的发挥起重要作用，改善Th1/Th2和Th17/Treg水平有助于病毒性肺炎的治疗［20］。

病毒性肺炎多属热毒之邪，易耗伤气阴，阴伤则热盛，加之肺失宣降、津液输布异常而生痰浊。单纯使用西医抗生素会破坏机体的免疫调节能力，致卫气不足，营卫失和，腠理疏松，营阴外泄，无力推痰外出，阻塞气道，气虚则无力行血而生瘀，感受热毒之邪，耗伤肺阴，热邪灼伤津液，病机是风热首犯肺卫，继而邪热搏结于气分营分［21］。近年来中医药治疗病毒性肺炎的临床应用越来越广泛，麻杏石甘汤中麻黄宣肺而泄邪热为君，石膏宣肺而不助热，清肺而不留邪为臣药，杏仁降肺气为佐药，甘草既能益气和中，又与石膏合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间，为佐使药［22］。小陷胸汤中瓜蒌甘寒，清热涤痰，宽胸散结，黄连苦寒泄热除痞，半夏辛温化痰散结，柴胡、桔梗、郁金、赤芍等以行气活血止痛，贝母清润化痰［23］。麻杏石甘汤合小陷胸汤加减通过辛凉宣泄、清肺平喘、宽胸散结发挥对痰热壅肺证之病毒性肺炎合并心肌损伤患者的治疗作用。

中医学并无心肌损伤记载，相关论述分散在胸痹等篇中，病机包括气虚、血瘀、痰饮等，血对于气，具有濡养和运载等作用，血栓阻塞气血，邪正交争，正气损伤，邪气剧烈，邪正交争更剧烈，正气耗损会更加严重，更加耗伤心气，气化功能减弱，不能完成气、血、津液的相互转化，心气无力推动血液运行，微循环障碍，形成“痰饮”［24-25］。胸痹的传统中医治疗常采取活血化瘀、疏肝理气、益气养阴等治法，治宜采取补虚泻实、标本兼治的综合治疗。现代研究发现，心肌cTnI能反映心脏微小损伤，具有高敏感性和高特异性，心肌损伤时cTnI水平升高，游离型cTnI 释放入血，引起CKMB、CK 等升高，cTnI 从细胞中持续性释放入血，进一步加重心肌损伤［26］。

本研究发现，麻杏石甘汤通过宣散祛邪以消除病因，并宣降肺气，以通调水道，抑制肺部的炎症、对免疫器官的保护、对细胞因子平衡的调节发挥治疗作用，小陷胸汤加减既清热化痰，又开郁除痞，增强临床疗效。观察组CO、CI、SV 和LVEF 水平高于对照组，而CKMB、CK、LDH 和cTnI 水平低于对照组，提示麻杏石甘汤合小陷胸汤加减对痰热壅肺证病毒性肺炎合并心肌损伤可改善心功能，降低心肌损伤。此外还发现，观察组TNF-α、IL-6 和hs-CRP 显著降低，CD8+、Th1 和Th17 水平降低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th2 和Treg水平升高，提示麻杏石甘汤合小陷胸汤加减对痰热壅肺证之病毒性肺炎合并心肌损伤可减轻炎症反应，提高免疫功能。研究显示，麻杏石甘汤对肺损伤的保护机制可能是通过TLR4-MyD88-TRAF6 等信号通路来发挥作用，瓜蒌能使骨髓内皮祖细胞动员增强，黄连能够使心肌细胞增殖受抑制，进而使心肌肥厚延缓，改善心肌重构，小陷胸汤加味能够调节NO、ET 失衡，进而改善血管内皮功能，改善心肌损伤调节中性粒细胞-淋巴细胞水平减少炎性渗出等有关［27-28］。

综上所述，麻杏石甘汤合小陷胸汤加减对痰热壅肺证之病毒性肺炎合并心肌损伤具有较好的临床疗效，可改善中医证候和临床症状，其机制与改善心功能、减轻心肌损伤和炎症反应，提高免疫功能有关，具有较好的安全性。