从脏腑辨证论述小儿厌食症的研究进展※

任蓓蓓,李玉霞,2,万成秀

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730020)

小儿厌食症是临床常见的以长期厌恶进食、食欲减退、食量减少为特征的一种慢性食欲障碍性病证[1]。患儿可表现为食欲不振,一般情况下无其他不适。脾主筋肉,为气血生化之源,若小儿厌食症长期得不到治疗,可引发贫血、生长发育不良,甚则演变为疳证。故本文从脏腑辨证角度对中医药治疗小儿厌食症的研究进行分析。

1 中医对小儿厌食症的认识

小儿厌食症在我国古代文献中虽无明确记载,但其临床表现与古代医籍中“不思食”“不嗜食”“不饥不纳”“恶食”等病证的描述相似。如《赤水玄珠》云:“脾胃之气未复,故不思食。”《婴童百问》曰:“脾胃不和……不思食。”《脾胃论》云:“饮食自倍,脾胃乃伤。”《灵枢》言:“脾气通于口,脾和则口能知五谷。”“脾胃热而胃脘寒……不能食。”《医学入门》载:“寒湿伤脾,则停饮难化,或不思食。”脾主运化,脾为胃行其津液,脾气健运,则纳运相济,饮食可;脾运失健,消化吸收失常,发展为小儿厌食症。

2 脏腑辨证

目前小儿厌食症的发病机制尚未达成一致,但脾虚为主要病机,《医宗必读》记载“不思食,皆归因于脾虚”。此外,本病还与肝脏有密切联系。从脏腑辨证角度出发,试将小儿厌食症的发病机制分析如下。

2.1 脾虚肝旺 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》载:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”《难经》云:“所以治未病者,见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气。”故中医认为脾虚为本,肝旺为标,肝木过度乘脾,致脾运化无力,形成厌食。郑启仲教授认为小儿为纯阳之体,肝常有余,情志不遂可致肝气郁滞,过乘脾土,脾运失健,胃失受纳,故脾虚肝郁、胃失司纳是小儿厌食症的主要病机之一[2]。隆红艳教授认为肝为刚脏,主升主动,可助脾气旺盛,气血生化,且濡养肝脏,二者相互作用;若肝气旺盛,横犯脾胃,则木旺土虚,影响气机运化[3]。尹丹主任医师认为小儿肝常有余,疏泄过度,不可协助脾土运化,使气机阻滞,血液生成不足,肝得不到濡养,肝脾失和,发为厌食[4]。

2.2 脾胃虚弱 《脾胃论·脾胃胜衰论》言:“百病皆由脾胃虚衰而生。”《诸病源候论》记载:“脾者,脏也;胃者,腑也……故脾胃失和不能食。”殷明主任根据小儿的生理特性,认为脾常不足是该病发病的主要原因,脾胃互为表里,脾气虚弱则胃的受纳腐熟功能受限,痰湿之邪聚集于脾胃,阻碍气机运行,发展为厌食[5]。李杲提出“内伤脾胃,百病由生”,脾胃为后天之本,脾为气血生化之源,脾气旺盛,气血得以化生,气机顺畅,消化功能健全,若脾胃虚弱,气血亏虚,气机阻滞,水谷不化,精微失布,则食欲减退,形成厌食。

2.3 脾胃阴虚 小儿“阳常有余,阴常不足”,发病多为阴虚内热,阴虚不能制阳,阳亢则化热,进一步损伤阴液可致病。姚晶莹教授认为小儿本为纯阳之体,易饥易饱,或过食肥甘饮冷,或感受温热邪气,均可损伤脾胃之气,久而损伤脾胃阴液,燥湿失济,升降失调,纳运失司,发为厌食[6]。李乃庚教授认为厌食症患儿的发病机制主要以过食肥甘厚腻、饮食不节为主,胃肠久而生热,蒸腾津液,胃阴不足,致不思饮食[7]。

2.4 脾失健运 《临证指南医案》指出“脾宜升则健,胃宜降则和”,即脾气升则水谷精微得以运化转输,胃气降则饮食物和糟粕得以下行。《素问·经脉别论》记载:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”即饮食物的消化吸收有赖于脾胃的升降、运化。若脾胃纳运失健,则胃中积滞,脾不化生,可出现食量减少、恶心、腹部胀满、厌食等。彭玉教授认为。胃为人体气机的升降之枢,脾失健运为小儿厌食症的主要病机[8]。

综上所述,本病的主要病机为脾虚。中医认为脾胃在五行皆属土,脾属阴,胃属阳,脾为阴土,胃为阳土,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,脾胃燥湿相济,则脾运胃纳正常。脾虚生痰生湿,阻滞气机升降,胃中水谷糟粕阻塞,运化布散无力,发为厌食。因小儿的个体差异,治疗还需结合患儿的具体临床表现予以辨证和遣方用药。

3 辨证施治

现代许多医家根据患儿体质和临床表现,结合自身经验对厌食患儿予以中药汤剂治疗,脾胃虚损则运用健脾运脾药,如陈皮、黄芪、白术、茯苓、砂仁等;若乳食积滞,则加消食化积、行气散结药,如白术、鸡内金、焦三仙、陈皮、连翘等;若木旺乘土,则加疏肝行气药,如柴胡、白芍等;若脾胃阴虚,则加补阴药,如北沙参、玉竹、麦冬等;或联合针灸、推拿等方法治疗。经中医辨证论治后予以相关中药汤剂或联合他法治疗,收效良好,现归纳分析如下。

3.1 脾虚肝旺 连俊兰等[9]通过临床随机对照试验发现,调中汤(主要组成:茯苓、白术、白芍、陈皮、桔梗、枳壳、太子参、柴胡、甘草)不仅可疏肝运脾,还可有效降低血管活性肠肽水平,提高血清瘦素和神经肽Y 水平,更好地提升胃动力。张智军等[10]研究发现四君子汤加减(药物组成:党参、白术、柴胡、陈皮、焦三仙、鸡内金、白芍、茯苓、枳实、炙甘草)可有效改善脾虚肝旺型厌食患儿的临床症状,主要原因有二:一是该方药运化有度,健脾疏肝;二是该方药可显著提高神经肽Y、促人生长激素腺释放肽水平,有效保护胃黏膜,促进食欲。丁佳君等[11]对90例患儿进行随机对照试验,研究发现激光针灸(激光针灸法:用半导体激光穴位治疗仪刺激患儿双侧脾俞、胃俞、神阙、中脘、足三里各10 min,隔日治疗1次)可调节脾胃气机,促进脾胃运化;调中饮(药物组成:茯苓、白术、党参、白芍、陈皮、枳壳、柴胡、醋延胡索、甘草、山楂、焦六曲、炒莱菔子)可疏肝理脾和胃,二者联合治疗可增强疏肝理脾之功,提升血清胃泌素水平,改善患儿食欲。郭芬芳等[12]实验研究发现芪健脾合剂(药物组成:黄芪、党参、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、大枣、鸡内金、甘草)可抑制生长抑素水平,提高血清胃泌素和血清瘦素水平,证实参芪健脾合剂疗效更佳。

3.2 脾胃虚弱 郭萍等[13]观察健脾和胃汤对脾胃虚弱型厌食症患儿血钙和血锌水平的影响,选取120例该证型厌食患儿,随机分为观察组和对照组,观察组予以健脾和胃汤(药物组成:陈皮、茯苓、白术、柴胡、党参、砂仁、山楂、甘草、山药)治疗,对照组给予健胃消食片和复合维生素B片治疗,治疗后发现观察组在改善血钙和血锌水平方面明显优于对照组,且可有效改善机体代谢水平,改善食欲。向正可等[14]将94 例脾胃虚弱型厌食患儿随机分为对照组和观察组,对照组予以常规治疗(多酶片、双歧杆菌三联活菌散),观察组在对照组基础上给予加味异功散(药物组成:茯苓、炙黄芪、炒山楂、佛手、神曲、鸡内金、炒白术、党参、石斛、陈皮、砂仁、炙甘草)口服,治疗后观察组总有效率为93.62%,高于对照组的70.21%,证明加味异功散在改善肠道激素水平方面优于多酶片和双歧杆菌三联活菌散。卢桢婉[15]运用随机分组法将100 例脾胃虚弱型厌食症儿童分为治疗组和对照组,对照组予以多酶片和葡萄糖酸锌口服液,治疗组予以香砂平胃汤(药物组成:苍术、厚朴、陈皮、法半夏、焦三仙、太子参、茯苓、白术、砂仁、木香、炙甘草),结果发现治疗组和对照组总有效率分别为96.0%、82.0%,证实香砂平胃汤燥湿健脾消食、行气和胃之功显著,可广泛应用于临床。

3.3 脾胃阴虚 王丽萍等[16]将86例脾胃阴虚型厌食患儿随机分为观察组和对照组,观察组予以加味滋培汤加减(药物组成:山药、薏苡仁、炒谷芽、炒麦芽、茯苓、玄参、太子参、石斛、麦冬、陈皮、鸡内金、麸炒白术、炒白芍、炙甘草)治疗,对照组予以枯草杆菌二联活菌颗粒,治疗后发现两组患者血锌水平提高,血清瘦素水平降低,但观察组更佳,可以更好地提高患儿消化系统功能。叶灵兰等[17]按随机分组法将77例脾胃阴虚型厌食患儿分为研究组和对照组,研究组予以王氏清暑益气汤加减(药物组成:太子参、西瓜翠衣、荷梗、石斛、麦冬、知母、竹叶、甘草、山楂、炒麦芽、木瓜、炒谷芽、山药),对照组予以健胃消食口服液,治疗后发现研究组在改善患儿钙、铁、锌等微量元素水平及血红蛋白、唾液淀粉酶水平方面显著优于对照组。杨竞等[18]研究发现调脾清热汤治疗脾胃阴虚型厌食患儿疗效佳,该方中黄芪、甘草补气健脾,配以山药增强补益脾胃之功,胡黄连、地骨皮清虚热,焦山楂消食健脾行气,乌梅、沙参、麦冬生津,石斛清热滋阴,甘草调和诸药,诸药合用可清补脾胃、滋阴清热,且补而不滞。

3.4 脾失健运 鲍士荣等[19]将95例脾失健运型厌食患儿随机分为观察组和对照组,观察组予以小儿六味增食膏(药物组成:天冬、麦冬、山药、玉竹、槟榔、山楂),对照组予以多潘立酮混悬液治疗,治疗后发现观察组在胃动素水平、血锌和D-木糖浓度方面明显优于对照组,可提高胃肠的吸收功能。史小蕊[20]将104例厌食症脾失健运型患儿随机分为研究组和对照组,研究组予以王氏保赤丸(药物组成:大黄、黄连、干姜、巴豆霜、川贝母、天南星、朱砂、荸荠粉),对照组予以双歧杆菌四联活菌片,研究发现研究组胃动素、P物质和血红蛋白水平均明显优于对照组,且改善胃肠功能更佳。李玉霞等[21]将135例脾失健运型厌食症患儿随机分为推拿组、合剂组和联合组,分别予以三字经流派小儿推拿(选取患儿左侧穴位,退六腑、清胃经各10 min、推四横纹5 min、捣小天心2 min、掐五指节3 min,最后对背部膀胱经捏脊100～300次/分,每日1次)、小儿开胃增食合剂(药物组成:苍术、茯苓、槟榔、鸡内金、胡黄连、乌梅、炙甘草)、三字经流派小儿推拿联合小儿开胃增食合剂,治疗后联合组钙、铁、锌水平及体质量水平均高于其他两组。小儿开胃增食合剂具有健脾和胃、行气消积之功;三字经流派小儿推拿通过刺激穴位,疏通经络,调和阴阳。韩淑莉等[22]将160例脾失健运型厌食患儿随机分为对照组和观察组,对照组予以刺四缝穴疗法(用一次性采血针对双手四缝穴进行点刺,深度约2 mm,每周3次),观察组在刺四缝穴疗法基础上予以运脾方(药物组成:炒麦芽、苍术、藿香、焦山楂、神曲、鸡内金、陈皮、枳壳、炙甘草),治疗后观察组在血清胃泌素、血红蛋白、血锌、血铁含量方面均明显优于对照组,由于四缝穴为治疗厌食的经验穴,针刺四缝穴可消食化积、健脾开运,运脾方具有健脾消食化滞之功,二者联合使用疗效更佳。

综上所述,中医药治疗不同证型的厌食症患儿主要是通过中药的有效活性成分改善胃肠道激素水平,如血清瘦素、胃泌素、胃动素水平等,通过针灸、推拿刺激皮肤体表相关穴位以疏通经络、畅达气机、调节脏腑功能,达到改善食欲的效果。因此,中医药治疗小儿厌食症具有明显的优势。

4 小结

根据脏腑辨证诊治小儿厌食症的方法较多,且较部分西医疗法具有显著优势。脏腑辨证是各种治疗的基础,脏腑辨证在诊治疾病的过程中不可或缺。小儿厌食症若要获得更佳的治疗,需仔细推敲鉴别临床症状,充分利用脏腑辨证的优势,予以最佳的中药汤剂或联合治疗。因此,中医儿科医生在今后的工作和实践中应进一步学习和利用脏腑辨证这一优势,为小儿厌食症的诊治提供更为可靠的理论依据。此外,由于中药口感差及推拿治疗时患儿易哭闹、配合度较差等问题,故改良中医药的剂型、口感等,也应成为在保证疗效的前提下不断努力的方向。