基于“以通为用”理论探讨改良刺血疗法治疗急性痛风性关节炎湿热证的临床疗效※

刘兰英,凌珍美,庄垂加

(福建省泉州市中医院,福建 泉州 362000)

痛风性关节炎是代谢性风湿病,是由机体嘌呤代谢失常导致体内尿酸生成过多或者尿酸排泄减少,从而导致血清中尿酸升高,促使尿酸结晶沉积在关节而引发的晶体相关关节病[1]。该病临床表现为病变关节红肿、疼痛及局部皮肤温度升高,于夜间或凌晨发作明显,甚至发热、头痛等。若病情未及时控制,该病可诱发严重并发症,如关节破坏、畸形、强直,关节功能降低,甚至引发尿毒症。中医认为,急性痛风性关节炎由风湿热毒内蕴、气血瘀阻、经脉不通等所致,临床应以除湿热、化瘀、祛毒为要[2-3]。研究表明,该病急性发作期以湿热痹证为多,治疗以清热除湿为要[4]。名老中医苏稼夫主任医师认为,脏腑、经络、气血滞涩或闭阻即是“不通”,以通为用,治疗顽疾有显著疗效[5]。本研究基于“以通为用”思想,从症状、体征、影像及生化诸方面观察改良刺血疗法治疗急性痛风性关节炎患者的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年9月至2021年5月泉州市中医院收治的60例急性痛风性关节炎患者,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男23例,女7例;平均年龄(35.14±4.51)岁;平均病程(16.21±0.32)年;病变关节:膝关节2 例,踝关节9例,第1趾关节19例。观察组男21例,女9例;平均年龄(34.22±3.11)岁;平均病程(15.12±0.23)年;病变关节:膝关节3例,踝关节8例,第1趾关节19例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求[6]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布的痛风分类标准制定,该诊断包含3个方面、8个条目,共计23分,当得分≥8分,且偏振光显微镜检查证实在(曾)有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体,可诊断为痛风[7]。

(2)中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中湿热型痹证的辨证标准制定:局部小关节红肿、灼热疼痛、拒按,遇热加剧,常伴发热,心烦,口渴,溲黄而短,舌质红,舌苔黄或黄腻,脉滑数[8]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;痛风性关节炎急性期;年龄15～60岁;就诊前两周内未进行其他疗法干预;半年内未接受降尿酸治疗;发作部位限于下肢单关节;患者自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 单纯血尿酸水平升高或关节影像异常,但无临床表现者;痛风反复发作,有痛风石者;对塞来昔布胶囊过敏者;放血部位皮肤有皮疹或溃烂等不宜放血者;凝血功能差,易出血者;精神病患者;孕期及哺乳期女性;体质虚弱者;合并其他类型关节炎者;合并严重心脑血管疾病及肝、肾疾病者;恶性肿瘤者;因其他严重疾病致器官衰竭者;急性传染病患者;不能配合本研究者。

2 治疗方法

2.1 日常调护 两组患者清淡饮食,以低嘌呤、低脂食物为主;戒烟,禁止饮酒,禁止摄入高嘌呤食物(如豆制品、海鲜、动物内脏等),富含核酸、含糖类饮料[9];禁止过度劳累、情绪紧张、受凉等促发因素,多饮水(每日约2 000 m L的温水),尽量减少患肢负重活动,适当进行非负重运动,如空中蹬车等。

2.2 对照组 在日常调护基础上采用塞来昔布胶囊治疗。塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司,国药准字J20140072,0.2 g/粒)口服,就诊当日第1 次口服两粒,疼痛严重则再服1粒,次日始每次餐后口服1粒,每日两次。治疗7 d。

2.3 观察组 在日常调护基础上采用改良刺血疗法治疗。操作前,医者对患者做好解释工作,使患者理解放血的目的,消除对操作的顾虑,避免精神紧张。取穴:阿是穴,即在受累关节处压痛最明显的病灶点或红肿最高点。操作:患者取仰卧或坐位,充分暴露病变部位,医者用抽气罐吸拔阿是穴1 min,使局部充血,接着用复合碘消毒液对穴位处皮肤行常规消毒,选择2 m L一次性无菌注射针头快速以阿是穴为圆心散刺(15～20次),深度1～2 mm(据患者的胖瘦及局部肿胀范围选择散刺次数及散刺深度),选择大小适合的抽气罐快速在放血部位进行拔罐,5～10 min后取下抽气罐,用消毒干棉球止血。多次反复操作,直至罐内现淡黄色液体,则结束治疗。取罐后,医者将操作部位擦拭干净,消毒后用无菌纱布贴敷固定,嘱患者治疗当日操作部位别碰水,保持局部干燥,以免发生感染。3 d后进行第2次治疗,具体操作同上。共治疗两次。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①视觉模拟评分法(VAS)评分。取长10 cm 的直线,左端刻度0代表不痛(0分),往右侧刻度值增加,最大值10表示剧烈疼痛(10分),于治疗前、初次治疗后1 h及治疗第7日对疼痛程度进行评分。②关节功能障碍评分。将关节功能障碍分为4级,Ⅰ级:各种活动均可正常进行,计0分;Ⅱ级:中度受限,虽有两个或多个关节不或活动受限,但仍可从事正常活动,计1分;Ⅲ级:明显受限,虽然生活自理,但不能从事一般活动,计2分;Ⅳ级:卧床或坐卧,生活不能自理,计3 分[10]。评分越高,表明患者关节功能障碍越严重。②关节症状总积分。根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》评定。A.关节疼痛(指休息时关节疼痛):无疼痛,计0分;轻度疼痛;可以忍受,计3分;中度疼痛,常影响睡眠,计6分;重度疼痛,日夜持续且难以忍受,计9分。B.关节肿胀:不肿,计0分;轻度肿胀,附近骨突清楚可见,计3分;肿胀与骨突相平,计6 分;肿胀高出骨突,影响功能活动,计9 分。C.关节压痛:无压痛,计0分;在关节边缘或触及韧带时重压,患者称有压痛,计3分;重压或被动活动时有压痛,且表情痛苦,计6分;重压时患者称有压痛且退缩,计9分。3 项评分之和即为关节症状总积分[11]。③肌骨超声检查分级。采用肌骨超声测量两组患者治疗前后关节积液、滑膜厚度,按程度进行半定量分级,共4个级别关节腔积液:0级,无积液;1级,少量积液;2级,中等量积液,未见关节囊扩张;3级,大量积液,关节囊明显扩张。滑膜增生:0级,无增生;1级,轻度增生但不超过关节面夹角之内及骨面最高连接点;2级,中度增生且高于骨面最高点连线,但没有延伸到骨干部位;3级,重度增生且高于骨面最高点连线,并最少延伸到一侧的骨干[12]。④血尿酸水平、红细胞沉降率。采用尿酸酶法和全自动血沉仪法检测两组患者治疗前后血尿酸水平、红细胞沉降率。

3.2 疗效评定标准 治愈:临床症状完全消失,关节功能及生活、工作恢复正常;显效:主要临床症状消失,关节功能及生活、工作基本恢复正常;有效:临床症状基本消失,关节功能较前改善,生活自理,工作略受影响;无效:临床症状及关节功能无改善,影响生活及工作。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验间;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)VAS评分比较 治疗前,两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。初次治疗后1 h、治疗第7日,两组患者VAS评分均低于同组治疗前,且观察组低于同期对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组急性痛风性关节炎湿热证患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

表1 两组急性痛风性关节炎湿热证患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 初次治疗后1 h评分 治疗第7日评分观察组 30 7.54±0.33 3.83±0.24△▲ 1.54±0.11△▲对照组 30 7.83±0.34 5.89±0.41△ 3.81±0.22△

(2)关节功能障碍评分、关节症状总积分比较 治疗前,两组患者关节功能障碍评分、关节症状总积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者关节功能障碍评分、关节症状总积分均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组急性痛风性关节炎湿热证患者治疗前后关节功能障碍评分、关节症状总积分比较(分,±s)

表2 两组急性痛风性关节炎湿热证患者治疗前后关节功能障碍评分、关节症状总积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 关节功能障碍评分 关节症状总积分观察组 30 治疗前 2.68±0.32 24.55±4.06治疗后 0.98±0.11△▲ 6.42±1.17△▲对照组 30 治疗前 2.96±0.47 25.02±4.42治疗后 1.47±0.25△ 8.93±1.46△

(3)肌骨超声检查分级比较 治疗前,两组患者肌骨超声检查分级(关节积液、关节滑膜厚度分级)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者关节积液分级、关节滑膜厚度分级均优于治疗前,且观察组优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组急性痛风性关节炎湿热证患者治疗前后肌骨超声检查结果比较(例)

(4)血尿酸水平、红细胞沉降率比较 治疗前,两组患者血尿酸水平、红细胞沉降率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者血尿酸水平、红细胞沉降率均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组急性痛风性关节炎湿热证患者治疗前后血尿酸水平、红细胞沉降率比较(±s)

表4 两组急性痛风性关节炎湿热证患者治疗前后血尿酸水平、红细胞沉降率比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 血尿酸水平(μmol/L) 红细胞沉降率(mm/h)观察组 30 治疗前 558.65±52.31 59.52±10.14治疗后 465.28±34.25△▲ 30.27±6.32△▲对照组 30 治疗前 566.06±50.23 56.89±9.73治疗后 469.47±36.22△ 29.96±5.72△

(5)临床疗效比较 观察组总有效率为96.67%(29/30),对照组总有效率为80.00%(24/30),组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组急性痛风性关节炎湿热证患者临床疗效比较

4 讨论

痛风性关节炎属于中医“痹证”范畴,系风寒湿邪入侵,加之饮食不节,脾胃失司,湿热内生,阻滞经络关节所致。急性痛风性关节炎系湿、热、浊、毒瘀堵经脉关节所致[13]。《素问·异法方宜论》云:“南方者,天地之所长养,阳之所盛也……其病挛痹,其治疗宜微针。”福建省泉州地区沿海,气候温和多潮湿,人们常摄入过量高嘌呤海味,急性痛风性关节炎发病率较高且以湿热证多见。本研究选择急性痛风性关节炎湿热证患者进行研究符合区域性特点。

中医腧穴学理论提出穴位具有局部治疗作用,即近治作用。根据“筋病调筋,候病所在”的中医治则,本研究选择阿是穴为操作部位。全国老中医专家苏稼夫认为,“不通”是疾病发生和发展的病理因素,“以通为用”是变“病理”为“生理”,变“不通”为“通”的治病大法,强调针灸治疗疾病的核心在“通”[5]。湿热痹证系湿热痹阻经络关节,不通则痛而发病,治疗重在“通”,故基于“以通为用”学术思想采用改良刺血疗法治疗该病,可清热除湿,疏通经脉,畅通气血,达“通则不痛”的目的。

改良刺血疗法是在传统刺血疗法基础上发展而来的,即在同一部位针刺后进行多次重复的拔罐放血,直到血色由紫暗、暗红或黑褐色转为淡黄色清纯液体。与传统刺血疗法比较,该疗法放血量大,能最大程度达到“通”的目的,适用于中医实证的治疗。改良刺血疗法具有简、便、廉、效等优点,且不具有药物的毒副作用,可作为治疗急性痛风性关节炎有效可行的中医适宜技术。本课题组前期研究发现,改良刺血疗法在缓解疼痛、改善临床症状及关节功能、降尿酸及降红细胞沉降率等方面均优于传统刺血疗法[14]。研究表明,刺络拔罐放血疗法对比针刺疗法更利于减轻患者疼痛,改善患者病情,降低血尿素水平[15]。本研究结果显示,初次治疗后1h、治疗第7日,两组患者VAS评分均低于同组治疗前(P＜0.05),且观察组低于同期对照组(P＜0.05)。治疗后,两组患者关节功能障碍评分、关节症状总积分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05);观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)。以上结果表明,采用改良刺血疗法治疗急性痛风性关节炎湿热证患者,收效良好,可降低VAS评分,改善关节功能、关节症状体征,这可能与改良放血疗法放血量大、改善局部血液微循环、减少炎症细胞因子相关[16-17]。本研究结果表明,治疗后两组患者血尿酸水平、红细胞沉降率均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05),提示改良放血疗法能在短时间内降低急性痛风性关节炎湿热证患者血尿酸水平、红细胞沉降率,但血尿酸水平的降低不能排除与为期7 d的低嘌呤饮食等基础治疗相关。

肌骨超声是具有高分辨率的实时超声仪,在诊断痛风石、滑膜炎等方面的准确性明显优于X 线片、磁共振成像(MRI)、普通CT,且无创、无辐射、可实时反复检测,同时肌骨超声对关节滑膜的增生、积液、血流情况等非特异性现象亦具有高度敏感性[18]。目前,对痛风的疗效评价主要针对临床关节疼痛、红肿、关节功能及实验室尿酸、红细胞沉降率、C 反应蛋白等指标,本课题应用肌骨超声作为疗效评价,更直观地反映关节内部环境的改变情况。本研究结果表明,治疗后两组患者关节积液分级、关节滑膜厚度分级均优于治疗前(P＜0.05),且观察组优于对照组(P＜0.05),提示改良刺血疗法能够有效改善急性痛风性关节炎湿热证患者关节内部环境,且优于塞来昔布胶囊。

本研究基于“以通为用”思想,选用改良刺血疗法治疗急性痛风性关节炎湿热证,并在关节功能、关节症状体征、影像学表现及生化检查等方面取指标观察,取得满意疗效,值得临床推广及应用。本研究观察时间短,只纳入下肢单关节病变患者,在远期疗效方面缺乏观察,对多关节病变的疗效未作观察及评价,在往后的研究中,将完善研究方案,增加远期疗效评估,并探究局部阿是穴与经穴配伍应用的疗效。