陈天然从风论治偏头痛的临床经验※

张 利,刘 玲,谭慧月,杨 菲,王 静

[1.四川省成都市双流区中医医院,四川 成都 610200;2.四川省成都市双流区棠湖小学(南区),四川 成都610200]

偏头痛是一种常见的慢性疾病,以反复发作、单侧的、中重度搏动性疼痛为临床表现,严重影响患者的日常生活[1]。偏头痛常见发病率为5%～10%[2]。偏头痛不仅与神经血管密切相关,还与心血管疾病、精神疾病和睡眠障碍的发病相关[3]。偏头痛目前发病机制不明确,急性期多以对症用药为主,但药物有较大的毒副作用[4]。非甾体抗炎药、阿片类药物等过度使用,已成为药物性头痛的罪魁祸首[5]。

陈天然为第3批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第2届四川省十大名中医,在中医药治疗偏头痛领域深耕50余年。陈天然教授认为,偏头痛多为风邪上扰、肝阳上亢夹痰瘀的复合证型,可从风论治偏头痛,笔者特将陈天然教授从风论治偏头痛的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 外风 陈天然教授认为,偏头痛归属中医“头风”“脑风”等范畴。《圣济总录》言:“偏头痛之状,由风邪客于阳经……邪气凑于一边……故谓之偏头痛也。”偏头痛发生发展具有发无定时,阵发性加剧的特点,与风善行数变的特性相符,还有恶寒、发热等邪伤肌表表现。《素问·生气通天论》曰:“风者,百病之始也。”《素问·风论》曰:“风者,百病之长也。”《类经》指出:“外风者,八方之所中也。”《景岳全书》指出,发病短暂的头痛多因风寒外袭导致。风为百病之长,《症因脉治》指出,伤风头痛或偏侧头痛多因冷风所致,风邪易上袭颠顶,稽留于脑中,扰动清阳,使气血阻于络道,不通则痛[6]。

陈天然教授认为,风由气之空间运动所生,具有阴、阳属性,而世间万物运行气化始于风气,风为先导。现代人生活节奏快,精神情绪易紧张,或缺少锻炼,体质虚弱,易营卫不和,为风邪所扰。风邪致病有起病急骤、发无定时、发无定处、变化快的特点,与有先兆的偏头痛相合。偏头痛可单侧或左右交替发生,风邪侵袭或情绪激动、剧烈活动时加重;风性主动,风邪致病多有震颤、麻木、抽搐、搏动等症状,故偏头痛发作可伴有闪辉性暗点,或双上肢和脸部出现虫蚁爬行、麻木等感觉,疼痛表现为搏动样。经颅多普勒检查提示,偏头痛发作患者脑血流呈速度不稳定、非对称等改变,其中以速度增快最为常见[7]。偏头痛先兆症状、诱因、疼痛部位、血流超声等均与风邪有关,可以认为偏头痛的发作具有风象。

1.2 内风 《素问·阴阳应象大论》云:“肾生骨髓,髓生肝。”肾主骨生髓,能涵肝木,水不涵木,则生内风,而出现头晕、头痛,正如《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”《景岳全书》云:“阴虚头痛,即血虚之属也,凡久病者多有之。其证多因水亏,所以虚火易动,火动则痛,必兼烦热、内热等证,治宜壮水为主。”强调滋补肝肾滋阴,以息内风而止头痛。《内经知要·病能》云:“治风先治血,血行风自灭。”强调从治血入手治内风。《类证治裁·头痛》指出“内风扰颠者,筋惕,肝阳上冒,震动髓海”,提出肝阳上扰能导致偏头痛。陈天然教授指出,内风病机有四,一为脏腑功能失调,阴阳失衡,水不涵木;二为外感热邪,伤阴耗血,热极生风;三为阴精不足,阴虚生风;四为久病阴血亏耗,血虚生风。因此,肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风是酿生内风的主要病机。

2 证治思路

2.1 风邪上扰——注重祛外风 《医碥·头痛》指出:“头为清阳之分,外而六淫之邪相侵,内而脏腑经脉之邪气上逆。”头为清窍,容易受六淫邪气及脏腑经脉的邪气所扰,而出现头痛。伤风头痛或偏侧头痛多因风冷邪气所致,故祛外风尤为重要。王新志教授认为,部分患者因感受风邪出现偏头痛或头痛加重,应考虑为外风引动内风[8]。张朝霞等[9]认为,外感风邪、上扰清窍为诱因,而脏腑功能失调为根本病机,运用祛风止痛颗粒治疗偏头痛30例,有效率达93.3%。陈天然教授认为,治疗偏头痛之风邪上扰,首先要祛外风,外风一去,则内风势孤,符合“先解表,后治里”的原则。风药多入肺经,升散走窜,可作为活血化瘀类药、引经药,对息内风大有裨益。例如,麻黄发散风寒,通脉行络,通利九窍;防风味辛入肺经,升发阳气,祛外风。

2.2 肝风内动——注重平肝潜阳 陈天然教授认为,偏头痛以半侧头痛为主,而侧头部位是肝经、胆经主要循行之所。《灵枢·经脉》指出:“胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后,循颈,行手少阳之前,至肩上,却交出手少阳之后,入缺盆。”“肝足厥阴之脉……连目系,上出额,与督脉会于颠。”按照经络辨证理论,依部位辨经法,中医将偏头痛归于足少阳胆经、足厥阴肝经病变。陈天然教授根据“经脉所过,主治所及”及“通则不痛”的理论认为,偏头痛的治疗关键在于调畅肝胆经气血。内风与肝关系密切。《医学心悟》指出“眉棱骨痛,或眼眶痛,俱属肝经……痛不可开者,属风热,清空膏”,认为偏头痛由肝经风火导致。陈士铎在《石室秘录》中专门论述“诸痛治肝”,《本草备要》认为“诸痛皆与木有关”。陈天然教授指出,若见头昏胀、口苦、耳鸣、面红易怒等症,兼舌质红、苔薄黄、脉弦或弦数,以平肝潜阳息风为治疗大法。肝郁易致诸病。朱丹溪指出:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”徐昕宇[10]选取散偏汤加减治疗42 例偏头痛患者,意在“肝胆尽舒而风于何藏? 故头痛顿除也”(《辨证录》),总有效率达90.48%。风生于肝胆,若要风息,必要息风于肝胆,而治风先治血,故调和气血,可使风息于肝胆。这与《黄帝内经》中的“人卧则血归于肝”相符。陈天然教授认为,肝体阴用阳,因肝郁化火或肝血不足而致阴虚阳亢,而出现眩晕、头痛,故治内风应当平肝潜阳。治风先治血,血行风自灭。符为民教授认为,肝功能失调,致脑络不通,而发为头痛,治以疏肝理气、活血通络为法[11]。李箭等[12]遵古训“治风先治血,血行风自灭”,采用刺络放血治疗30例偏头痛,总有效率达96.7%。陈天然教授认为,肝藏血,主疏泄,调畅气机。肝血不足,清窍失荣,不荣则痛。肝肾阴虚,肝阳化热伤阴,髓海不足,脑窍失荣,故而头痛,治以滋补阴血为法,使脑窍得养,头痛自止。久病瘀血阻络,不通则痛,瘀热生风,则出现头痛日久不愈,痛如锥刺,面青唇暗,舌质暗有瘀点、瘀斑,脉涩,治以活血化瘀、通络祛风为法。

2.3 风痰上扰——注重化痰 陈天然教授认为,“风为百病之长”,加之“百病多由痰作祟”,风痰相互为病,风邪夹痰上行,扰动清窍,可见头昏重痛、眩晕昏蒙、胸脘闷满、舌质淡、苔白厚、脉滑,治以息风化痰、活血通络为法。明·李中梓在《医宗必读》中指出:“东垣云,高巅之上,唯风可到。故味之薄者,阴中之阳,自地升天者也。所以头痛皆用风药治之,总其大体而言也。然患痛者,血必不足,而风药最能燥血,故有愈治而愈甚者,此其要尤在养血,不可不审也。”故在息风化痰时,辅以养血活血药,以免风药燥血伤阴。

3 善用风药

风药具有升、散、透、窜、通、燥、动的特性,能开腠理,通玄府,外散风邪,内平诸风,故能治疗偏头痛。“风药”可分为平息内风药和祛散外风药[13-14]。清·徐大椿在《神农本草经百种录》中指出:“凡药之质轻而气盛者,皆属风药。”风药与玄府关系密切。《黄帝内经》云:“玄府者,汗孔也。”“腠理闭塞,玄府不通。”刘河间认为,玄府不仅为汗孔,还是微细窍道,遍布全身,为气血津液的通道,一旦玄府不通,则会出现包括头痛在内的各种疾患。风药清扬透散,无处不到,能宣能透,开腠理,通玄府,祛风邪,故能治偏头疼。有学者归纳风药具有抗炎、镇痛、解痉、改善血液循环等药理作用,以及发汗解表祛风、行气活血化瘀、消风止痒、风药升阳、风药疏肝、风药引经、风药增效7 种特性[15]。陈天然教授将风药主要分为4类,一是具有解表、祛风湿等功效的祛外风药,如防风、羌活、麻黄等;二是具有平抑肝阳、息风止痉等功效的息内风药,如天麻、钩藤、芍药等;三是具有搜风通络功效的虫类药,如僵蚕、蝉蜕、蜈蚣等;四是具有行气活血、益气、升阳、引经等作用的辅助药,如川芎、桔梗、黄芪、吴茱萸等。陈天然教授在临床中广泛使用风药,疗效显著。

4 验案举隅

患者,女,49岁,2018年2月8日初诊。主诉:反复头痛1年,加重两日。病史:1年前,患者开始出现头痛,为右侧头部搏动样疼痛,阵发性加重,畏风,情绪激动后加重,院外查血常规、头颅CT 等未见异常,经口服氟桂利嗪胶囊及止痛药治疗后,头痛得到缓解,但易反复。两日前,患者受风后出现右侧颞顶部头痛,服用氟桂利嗪加止痛药无缓解,遂求治于陈天然教授。刻诊:右侧颞枕部搏动性胀痛,情绪易激动,口干眼红,心烦多梦,饮食正常,小便偏黄,大便正常,已绝经1年,舌质红,苔薄黄,脉弦数。头痛评估:每周发作4次,每次持续约90 min,视觉模拟评分法评分8分;中医证候积分32分。诊断:头痛。辨证:外感风邪兼肝阳上亢证。治法:祛风止痛,平肝潜阳。处方:验方“加味菊花茶调汤”加味。方药组成:菊花15 g,钩藤30 g(后下),僵蚕10 g,川芎15 g,藁本15 g,蒺藜20 g,羌活10 g,防风15 g,薄荷15 g(后下),细辛5 g,荆芥15 g,蔓荆子15 g,天麻15 g,决明子15 g,香附15 g,延胡索20 g,厚朴15 g,茯苓15 g,陈皮15 g,甘草片5 g。3剂,每剂煎取1 200 m L,每日3次,每次200 m L温服,两日1剂。

2月15日二诊:患者诉头痛明显好转,畏风缓解,食欲稍差。原方去僵蚕、蔓荆子、藁本、羌活、细辛,加用焦麦芽、焦山楂、焦神曲、鸡内金各20 g,麸炒白术15 g,继续服用3剂,煎服法同前。

2月22日三诊:患者诉头痛基本缓解,食欲好转。守二诊方4 剂,煎服法同前。嘱患者饮食清淡,调畅情志。

4剂药服完后,患者头痛偶有反复,但程度明显减轻,遂改汤药为丸药,继续巩固治疗。

1个月后随访,患者头痛每周发作0～1次,每次持续约20 min,视觉模拟评分法评分3分,中医证候积分10分。

按语:本病患者素有头痛,但完善头颅CT 等检查,除外颅内器质性疾病。陈天然教授辨证论治,认为患者颞枕部为少阳经及太阳经所过,此次头痛又为外邪侵袭后加重,故发病与风邪有关;患者处于更年期,平素性情急躁,口干眼红,舌质红,为肝阴不足,肝阳上亢。考虑患者为外风及内风夹杂致病,据“急则治其标,缓则治其本”的原则,先祛外风止痛、平肝潜阳,后期以平肝潜阳为主,并调理脾胃、气血。加味菊花茶调汤(由川芎茶调散加菊花、僵蚕、蔓荆子、藁本、蒺藜组成)是陈天然教授治疗偏头痛的验方,治疗各种风邪所致头痛有良效。本例患者受外风侵袭,寒热错杂,肝阳上亢,故用加味菊花茶调汤祛散风邪,平肝潜阳;加香附、延胡索疏肝止痛;厚朴、茯苓、陈皮理气健脾化痰,取抑木扶土之意;天麻、钩藤、决明子平肝潜阳,息风止痛。二诊时,患者外邪已祛,但食欲差,故减少外风药,加焦麦芽、焦山楂、焦神曲、鸡内金、麸炒白术以健脾胃。气血充盈,气机通畅,五脏六腑调和,故邪不可干。

5 小结

偏头痛是一种常见的慢性疾病。西医治疗该病以对症治疗为主,因反复发作及药物引起的胃肠道反应等,临床用药疗效受限。陈天然教授认为,偏头痛发病,以风邪为首因,包含内风、外风,常夹杂瘀血、痰浊,临床以实证居多。在治疗思路和经验方面,陈天然教授善用风药,提倡“治风先治血”,化痰浊,主张“病-证-症”结合,并重视固护脾胃。