胰源性腹水误诊为肝硬化腹水1例并文献复习

贾栋 解有成 康殷楠 李初谊 于晓辉

患者，男性，45岁，主因“发现腹围增大伴腹胀3个月，加重1周”就诊 。患者于3个月前发现腹围进行性增大，伴腹胀、乏力、纳差、消瘦，无潮热、盗汗，遂就诊于当地医院，行腹部彩超提示肝硬化、大量腹腔积液。行腹腔穿刺，抽出血性腹水，腹水性质不详，患者既往有大量饮酒史，诊断为“酒精性肝硬化失代偿期”，给予抗炎、保肝、利尿等综合治疗。之后因上述症状反复发作，曾多次就诊于当地医院，治疗效果欠佳，仍有血性腹水，1周前上述症状加重，遂就诊于笔者医院，以“腹水待查”收住入院。患者饮用烈性酒20余年，每日500 mL，以空腹饮用为主，无病毒性肝炎及长期服用药物病史，否认家族遗传性疾病史。查体：极度消瘦，贫血貌，腹部膨隆，腹肌紧张，移动性浊音(+)，肝脏未触及、脾脏肋下2横指。实验室检查：血常规：HGB：48 g/L，血小板正常；肝炎系列、肝功、肿瘤组合、凝血四项、PPD、T-SPOT等均正常。腹腔穿刺液为血性，黏蛋白实验(+)，WBC：48×109/L，RBC：4+，(腹水)CA-199：4576.2U/L，(腹水)CA-125：2143.3 U/L，LDH：360 U/L，TP：26.1 g/L，葡萄糖：5.2mmol/L，腹水脱落细胞未找到肿瘤细胞。上腹部CT提示：①肝硬化、脾大、腹水；②胰体部与胃壁间囊性病变(4.6 cm×9.8 cm)内有血肿，考虑胰腺假性囊肿形成可能，并胰体部小钙化灶，以远胰管扩张，胃体部脾静脉受压变细，脾门部脾静脉及胃网膜静脉曲张。电子胃镜提示无食管及胃底静脉曲张；盆腔CT提示：盆腔内直肠前方异常包块，无明显血供，考虑凝血块(9.2 cm×6.4 cm)，与2016年4月3日片相比明显增大；③大量腹水。PET-CT检查提示：①肝硬化，食管-胃底静脉曲张；②慢性胰腺炎。电子胃镜检查未见静脉曲张，肠镜未见异常。行TIPS手术，测门静脉压为15 cmH2O(正常值：13～24 cmH2O),为无临床意义的门脉高压。门静脉直接造影未见食管-胃底静脉曲张。超声内镜提示胰体部巨大囊肿。超声引导下对囊肿穿刺后抽出草绿色浑浊液体，之后进行引流，冲洗。行淀粉酶、脂肪酶、肿瘤标志物检查，淀粉酶52 630 U/L，其余两项正常。

治疗经过：入院后完善上述检查，排除肝硬化及肿瘤导致的腹水，认为腹水与胰腺假性囊肿有关，在超声引导下对囊肿进行穿刺引流，对囊液进行相关实验室检查后明确诊断为胰源性腹水，术后给予对症治疗，腹胀逐渐减轻。1个月复查腹部彩超提示胰腺囊肿消失，腹水完全吸收。之后随访体重较前明显增加，贫血改善。

讨论胰源性腹水是指在胰腺病变基础上，特别是慢性胰腺炎时，含有胰酶的胰液渗漏进入腹腔，引起慢性炎症，导致大量液体在腹腔内聚集，但不包括急性胰腺炎时腹腔炎性渗出或胰腺癌腹腔转移所致的癌性腹水。在所有腹水患者中，胰源性腹水所占比例约1%[1]，临床较为罕见，发病年龄多在20～50岁，男性多于女性[2]。

1953年Smith[3]首次报道了2例慢性胰腺炎引起的腹水，胰液从破裂的胰管渗漏或假性囊肿破裂进入腹腔，是形成胰源性腹水最常见的途径[4]。其中引起胰性腹水最常见的病因是酒精损害引起的慢性胰腺炎[5]，其他尚有胆源性胰腺炎、胰管阻塞、壶腹狭窄、胰腺外伤或急性胰腺炎所致的胰管破裂、ERCP术后[6]等。酒精性慢性胰腺炎由于长期摄入过量酒精后引起胰酶和胰液分泌亢进，胰液中蛋白质和钙浓度增高，形成蛋白质栓子暂时阻塞胰管。同时，酒精还可引起Oddi括约肌痉挛，最终出现胰管破裂，胰液渗漏。

胰性腹水主要以轻度腹痛、进行性无痛性腹水，伴纳差、消瘦等消化道症状、胰腺内外分泌功能障碍为主要临床表现，还可同时伴有胸腔积液[7]，这些症状在有长期饮酒史患者中可能并不常见，因此容易误诊为肝硬化所致的腹水。胰源性腹水是一种渗出性腹水，其特征是腹水中淀粉酶浓度高(通常超过1 000 IU/L)和蛋白质浓度超过30 g/dL，这与肝源性、结核性或癌性腹水不同。治疗上可给予保守治疗、内镜介入及手术等治疗，Gupta[8]等研究发现内镜介入治疗是胰源性腹水的主要治疗方式，其治愈率可高达73.6%，其中ERCP对于该病的诊断具有重要指导意义，通过ERCP或手术中的胰管造影显示约10%的患者有胰管破裂，70% ～80%的患者可以见到胰腺假性囊肿的破裂，从而确定胰管破裂的部位。

该患者因腹胀、腹围增大就诊，有长期大量饮酒史，无病毒性肝炎及长期服用药物病史，入院前外院各项检查均提示肝硬化、大量腹水，考虑酒精性肝硬化失代偿期。但对症治疗后疗效欠佳，且腹水呈血性，腹水常规及生化均提示为渗出液，不排除腹腔恶性肿瘤和腹腔脏器出血的可能，但最后检查排除恶性肿瘤导致的腹水。我院全腹部增强CT、PET-CT及超声内镜检查发现胰体部假性囊肿，行TIPS手术，测门静脉压后排除门脉高压引起的腹水，结合超声内镜检查及穿刺，腹水淀粉酶实验室检查等考虑腹水与胰腺假性囊肿有关，诊断为胰源性腹水。最后在超声内镜下行胰腺囊肿穿刺及抽液术，术后腹水逐渐消退，营养状况良好，达到临床治愈标准。

综上所述，腹水常作为临床上其他疾病的并发症出现，其预后与原发病的转归密切相关。因此，临床以腹水就诊的患者，经对症治疗后腹水消退不明显者，排除肝硬化、肿瘤、结核性腹膜炎等常见疾病后，应当详细追问病史，若既往或近期有胰腺炎病史、长期饮酒史等，需要进一步明确是否为胰腺疾病导致的腹水，临床可通过腹部CT、ERCP、MRCP等明确胰腺病变及有无胰瘘和部位。特别要注意腹水性质，若腹水为血性腹水时，除了考虑肿瘤性病变之外，尤其要考虑慢性胰腺炎及胰腺囊肿破裂导致的腹水，避免误诊误治。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。