DIP支付方式改革背景下医疗机构精细化管理的探讨

王萌 姜凯

自2020年11月4日起，国家医疗保障局发布全国开展区域点数法总额预算和按病种分值付费，即深入解析中国原创医保支付方式，按病种分值付费（diagnosisintervention packet，DIP）71个试点城市名单[1]。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。自试点以来，所取得的成效极为显著，这也很大程度上推动了医院医保支付程序逐步向现代化、精细化转变，发挥医院医保价值，同时也为医院形成可持续发展模式打下了夯实基础。

1 DIP支付方式应用范畴及优势特征

1.1 DIP支付方式应用范畴

DIP支付方式是一种借助大数据病种组合，形成围绕大数据技术，并基于客观数据，将诊断方式与相关联手术操作自然组合而产生的疾病病种DIP作用机制，并通过丰富的病案数据信息予以全面比对，搜集共性特征，实现疾病诊断和治疗方案的实时结合。这个过程中病种组合主要由患者医保结算清单信息构成，再借助不同病种次均住院成本比价关系划分病种分值，后续综合年龄、伴病因素、并发症等做校正付费，以此集聚DIP目录库，达到精细化、个性化支付的目的，这种DIP支付方式涉及病种范畴较广，一般会有上万种。

1.2 DIP支付方式优势特征

（1）DIP支付方式本身所具有的优势特征较为突出，其旨在将患者按照疾病和治疗方式共性特征予以分组，真正实现了“一病一操作为一组”，并借助大数据技术予以组别划分，最后基于对应组别报销额度，选定性价比最高的诊疗方案。比如以幽门窦恶性肿瘤患者为例，对其做相应划分时，即围绕患者是否存在并发症、住院具体天数等进行全面分析。在DIP支付方式下，便是先按照特定患者疾病类型，确定诊治方式后予以分组，不再将医疗总额控制做唯一参照标准，而是以项目、病种、床日等付费单元，做点数转化，即每名患者对应相应点数，点数越多，医疗机构获取水平便会升高。每年年底，不同区域医疗机构按照点数比例，分享对应区域固定医保额度时，若某个机构点数占到该区域比重10%，该机构便可获取10%医保支出[2]。

（2）需要注意的是各地区医保底盘基本固定，医疗机构数量增多，若要获取更多收益，则需要积累更多点数，这便需要医疗机构服务更多患者，如此一来，医院所比拼、竞争的重点便只能以服务水平、治疗水平为主。除此之外，医疗机构必须严格管控患者支出，因为扣除患者医保赔付部分后，才属于医疗机构所能获取盈余部分。由此可见，根据DIP支付方式的特征，即本机构考核以及特例单议后年度总分值和统筹区每年分值点值相乘后，减去年度审核扣减总额，才能得出医疗机构年度支付总额，这也表明医院要有盈余，必须在实际运营发展期间，尽可能诊断更多患者以获取对应费用，同时严控诊疗成本，否则便会出现难以盈利的现象，这无疑在很大程度上可以调动医院运营发展能动性，使之可以不断提高自身行业核心竞争力，以此为医院形成长效、健康的发展模式奠定基础[3]。

2 现阶段我国医院医保管理存在问题分析

2.1 医保经济杠杆效能难以发挥分级诊疗水平

现阶段我国医院医保管理存在问题相对较多，比如医保经济杠杆效能难以发挥，分级诊疗水平有限，医疗服务需求本身不同于其他消费式需求，民众需求刚性较高，很多个体选择大医院就医的心理十分常见，当前我国推进分级诊疗和双向转诊已有数年，但现实情况是各地区大医院仍然人满为患，康复期患者下转困难，这个过程中，医保作为衔接医疗卫生服务供给方和需求方的核心枢纽，其本身具备一定调控特性。三级医疗机构借助技术优势，对比一级医疗机构、二级医疗机构，更加可以吸引患者前去就诊，所以医保需要充分展现自身经济杠杆作用，结合结算系数调整，加速三级医院机构减低部分常见病、多发病、轻症患者，像高血压、高血脂、糖尿病等轻症患者、康复期患者，将机构本身较为有限的资源尽可能用在收治危重症患者等方面，从而达到切实提升医保使用效能，优化医院医疗卫生资源利用率的目的，但就目前现实情况而言，我国医保经济杠杆效能发挥程度一般，分级诊疗水平有限，都使得这一目标实现难度大增[4]。

2.2 医院单病种管理诊疗组间差异较为明显

医院单病种管理诊疗组间差异较为明显，以某医院为例，其在2021年6月－2021年12月，各诊疗组收治合计200例符合诊断阑尾切除术患者，且这些患者均未伴有较明显的并发症，手术方式即腹腔镜下阑尾炎切除术，不同诊疗组间例均费用最高约22 000元，最低约14 000元，差异有统计学意义（P＜0.01），平均住院天数不同诊疗差异有统计学意义（P＜0.01）。由此表明医疗机构在单病种管理方面仍然有较大进步空间。临床实践期间，需要按照医保标准要求，尽可能减低平均住院天数，并合理压缩药品、耗材等价格消耗，从而起到切实提升医院资源利用率的效果[5]。

2.3 医院信息化建设有待提高医疗行为也需进一步规范

医院信息化建设有待提高，医疗行为也需进一步规范。现阶段我国医院医保管理存在问题，反映在实际运营环节，则表现在部分医疗机构对医保监控系统重视度不够，医院内医疗行为监督很难得到切实体现，很多检查工作仍然高度依赖人工实现，致使管理难度全面增加[6]。加之医疗行为不规范、不专业，部分医疗机构甚至存在明显的骗保行为，比如2020年国家医疗保障局联合相关部门打击欺诈骗取医保基金专项行动查处40余万家违法违规机构，占据整个市场近64%份额，由此可见，当今我国医改在持续推进，这种高速发展的过程，医保规范必然会持续增加，与之伴生的风险事项也会不断增多。期间医生未能及时掌握相关标准要求，依然按照诊疗指南、既往经验用药，便会导致超范围用药，或者投诉等问题发生，比如治疗脑胶质瘤过程，可能用到替莫唑胺等药物，该药物作为双比例药物，由于个别限制条件影响，可能导致医保无法报销，在实际诊疗过程，医生若未能及时告知患者相关注意事项，后续一旦出现该药物无法纳入医保报销的范畴，很可能引发医患矛盾等问题[7]。

2.4 医院管理模式无法满足当今时代发展需求

医院管理模式无法满足当今时代发展需求，传统医院管理期间，不同职能部门管理相对比较独立，当今时代背景下，医保精细化是大势所趋，但医保精细化管理涉及各方专业事项极多，不同职能部门必须相互协作，共同管控方能保障医保精细化管理效果完全达到预期要求[8]。与此同时，医保结算期间，疾病诊断填写错误，也会导致结算金额相差巨大的状况发生，以某医院对胰头恶性肿瘤、胰体恶性肿瘤分别设置606、738分值，每分做120元计算，诊断名称即使只相差一个字，若计算失误，每例金额也会因此而相差超过上万元，而这个过程中，单纯依靠医保人员，很难第一时间做到精准、高效核对，必须通过医保、病案、医务等多部门协同合作的保障病案质量，方能避免此类事件发生。所以医院运营管理过程，需要关注医保向精细化管理模式的转变，尽可能采取信息化技术，比如借助云影像、线上信息智能管理系统，形成信息化管理流程，以健全医保精细化管理体系，才能使医院管理始终紧跟时代发展需求，确保医院不至于被时代所淘汰[9]。

3 DIP支付方式改革背景下医院医保精细化管理实践策略

3.1 围绕DIP支付方式充分发挥医保基金调控效能

DIP支付方式改革背景下医院医保精细化管理实践策略，必须围绕DIP支付方式充分发挥医保基金调控效能。注重分级诊疗的高效推行，比如针对慢性基础性疾病、常见慢性病症做合理设置，像1型、2型糖尿病，眩晕综合征、1级高血压、2级高血压，慢性胃炎等[10]。适合基层医疗机构收治的病种设置为基础病种，三级医院、二级医院、民营医院和一级医院在收治相关病例时，基础病种分值在年终清算时不受权重系数调节的影响。需要注意的是，一些花费偏高的其他疾病危重症患者，医院必须借助特例单议机制予以计算，以此切实减低三级医疗机构对基层病种的收治，提升急危重症患者救治率。除此之外，医院方面必须尽可能根据自身实际情况，增进结算系数建设，发挥医疗、医保、医药优势，相互补充的为医疗机构形成可持续发展模式打下坚实基础[11]。

3.2 建立完善内生机制持续强化运营成本管理

建立完善内生机制持续强化运营成本管理，医院需对所涉及病种费用、运营管理成本做好全面管控，明确这些都是影响医院综合经济效益和自身卫生服务水平的关键因素[12]。具体到实践环节，则要从宏观角度出发，对我国现有各类单病种质控标准要求做合理分析，明确恶性肿瘤疾病、心血管疾病、神经系统等疾病规范诊疗机制，在此基础上提升四级手术占比，划定腔镜手术率、手术指标等信息，加快技术水平创新发展调整速率，实现控费同时，突出数据信息“可视化”、“透明化”属性，保障疾病诊疗过程专业合规，同时比对同一疾病，不同诊疗组药品、耗材、检查等成本耗费、平均住院日得出相应费用结果。期间发现任何异常问题，需要第一时间予以精准分析，针对人均药费、材料费、治疗费做重点管控，从而建立完善内生机制，继而达到强化医院运营成本管理的目的，这也是我国医保管理得以形成精细化管理模式的必要依据[13]。

3.3 全面加快医院整体信息化建设促进医保精细化管理质量

全面加快医院整体信息化建设，促进医保精细化管理质量，明确医保精细化需要信息化建设作为基础支撑，医院必须按照自身实际情况，建立医保监控、稽核系统，通过信息技术实现对医疗机构各种医疗行为的全面监管。明确DIP支付方式改革背景下，医疗机构线上院端DIP智能系统，需要具备多元功能，比如及时制止不合理、不合规的诊疗行为，展现医保的“救命钱”属性，医院自身必须强化医保政策培训宣传工作，比如每周抽出一段时间，科普医保管理业务，开展医保管理培训,将医保、病案诊断、编码、价格、临床诊疗等内容做全面深入讲解，确保全院职工对DIP支付方式、医保精细化管理有客观认知，以此搭配齐全的信息化资源建设，达到切实促进医院医保精细化管理质量的目的[14]。

3.4 多部门协同作业共同管控提高医保管理实效性

多部门协同作业共同管控可提高医保管理实效性。DIP支付方式改革背景下，医院需要尽快设立DIP专项工作小组，发动内部各部门多方协作，相互联动地促进医保管理效率，比如医保处联合医务处、药学部展开全面检查、协同审计、财务部门，逐项针对价格、费用做实时管控，同时联合信息中心完成对病案管理和智能监管系统进行有效调控。医生病案首页必须精准填入诊断内容，并仔细校验，确认信息无误。运营管理方面，针对不同病种、治疗模式组合成本、收益予以切实调研，根据相关现行医保政策规范，推行精细化管理方案，以此使医保管理实效性能够完全得以体现。为医院能够紧跟时代发展潮流，逐步形成长效的且可持续发展模式提供有力参考依据。

综上所述，通过对DIP支付方式改革背景下医院医保精细化管理探讨分析，可以看出现阶段我国医院医保管理存在问题相对较多，比如医保经济杠杆效能难以发挥分级诊疗水平有限、医院单病种管理诊疗组间差异较为明显、医院信息化建设有待提高、医疗行为也需进一步规范、医院管理模式无法满足当今时代发展需求等。所以实践期间，必须从围绕DIP支付方式充分发挥医保基金调控效能、建立完善内生机制持续强化运营成本管理、全面加快医院整体信息化建设促进医保精细化管理质量、多部门协同作业共同管控提高医保管理实效性等方面做起，才能保障DIP支付方式改革背景下医院医保精细化管理效果完全达到预期要求，这也是当前我国医院医保精细化管理水平能够随时间推移，不断提高进步的核心路径。