PDCA模式在降低日间手术患者术前准备缺陷率中的应用

陈小芳 卓玉双 李燕萍 洪志聪 饶春梅

术前准备是临床护理质量中的重要环节，也是围手术期护理质量的基础，术前准备是否充分直接影响手术治疗的成败[1-2]。术前准备执行不到位，将会导致手术工作效率下降，另一方面也会给患者 带来经济负担和负性思想，也给医患纠纷埋下隐患[3-4]。有研究表明，在日间手术预约成功后因术前准备不充分等原因取消手术的患者占 2.27%～13.40%[5]。目前国内相关研究主要是择期手术术前准备情况，关于日间手术术前准备的研究较少。厦门大学附属第一医院日间手术中心病房是2021年新启用的院级平台，运行模式、管理方法都处于学习、摸索阶段。护理团队由开展日间手术的各个专科的护士组成，同时与日间手术室的协作也是新的模式。由于病房的启用，医院日间手术中心病房床位的释放，日间手术数量迅速增加，占医院择期手术的33.12%，术前准备工作数量也剧增。护士如何在短、平、快的节奏中，完成大量患者的术前准备，保证手术的顺利实施，同时不影响护理服务质量、患者及团队成员的满意度，是值得关注和探讨的问题[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院日间手术中心病房于2021年3月18日启用，收治全院13个开展日间手术的专科患者，每日完成术前准备60余台。本研究以2021年3月25日—4月7日（改善前）和2021年6月1日—21日（改善后）的日间手术术前准备缺陷的情况作为主要研究对象，改善前组共219例：男102例，女117例，年龄范围4～68岁，平均（39.25±10.41）岁；改善后组共444例：男215例，女229例，年龄范围3～69岁，平均（40.36±11.41）岁。两组病例患者的性别、年龄等一般人口学资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。按照本院《围手术期护理管理制度》及《手术患者交接表》的要求，查阅文献、循证等基础上，根据患者在手术前所需准备的各个项目，自制查检表，现场调查，对于存在的问题分别拟定了对策并予以实施，再做好改善前后各个术前准备情况的对比。

1.2 方法

1.2.1 P-计划阶段

1.2.1.1 现状分析 根据本院《围手术期护理管理制度》的要求，手术患者术前各种护理和准备措施均应完善。术前准备不合格是指在术前准备过程中发生的与医嘱或专科手术要求不符的偏差，包括术前准备未及时完成（延迟做）、准备不全面（漏做）、效果未达标（皮肤准备不彻底、管路留置不到位、胃肠道准备不合要求等）、禁食禁水时间不符合要求等[7]，术前准备不合格病例统称为缺陷病例。通过自制查检表调查2021年3月25日—4月7日术前准备各种缺陷项目出现频次。

1.2.1.2 原因分析 通过查检表得出术前准备缺陷发生的原因有7个方面，根据柏拉图二八定律得出要因分别为：患者着装不合规、腕带佩戴错误、备皮不合格、病历文书记录错漏。小组成员以评价法打分，计算出PDCA小组能力为0.8分。根据公式计算目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×PDCA小组能力）=23.74%-（23.74%×78.26%×0.8）=8.88%。小组成员运用头脑风暴法进行讨论，采用特性要因分析图就“人、机、料、环、法”五方面进行分析并绘制了鱼骨图，分析出导致术前准备缺陷的要因，见图1。以三现原则（现场、现物、现实）数据收集，进行真因验证，绘制真因验证柏拉图，见图2。80/20法则得出真因：护士专科知识不足、日间手术管理系统不成熟、中心与专科沟通不到位、术前交接制度执行不到位。

图1 术前准备缺陷原因分析鱼骨图

图2 术前准备缺陷真因验证柏拉图

1.2.1.3 拟定对策 针对真因，依据六合分析法（Why、What、Where、When、Who、How，5W1H） 的原则进行对策拟定，制订四大措施：（1）进一步加强护士理论知识的学习。（2）完善电子病历系统（electronic medical record system，EMR）系统。（3）开展日间手术中心病房运营模式的巡讲。（4）加强制度培训，规范化管理。

1.2.2 D-实施阶段

1.2.2.1 指定护士理论知识的学习计划 （ 1）开展午间专科学习系列讲座，邀请各专科医生及经验丰富的护士讲解各专科疾病相关知识及照护要点。（2）跟随专科医生床边查房。（3）学习国内其他医院日间手术中心病房管理模式。

1.2.2.2 完善EMR系统 （1）患者信息流转不畅之问题及时与信息系统工程师沟通，不断完善系统，做到环节可视化，信息同步化。（2）培训每一位护士，使之熟练掌握EMR系统的日间手术管理模块，提高工作效率。（3）优化患者办理入院及术前准备的流程。

1.2.2.3 开展日间手术中心病房运营模式的巡讲，与医务部、护理部、信息科及各专科讨论，征求日间手术患者术前准备项目和流程的相关意见。

1.2.2.4 加强制度培训，规范化管理 （ 1）开展《围手术期护理管理制度》培训，考核各专科手术术前准备规范及流程，要求知晓率达100%。（2）严格执行手术交接制度，以制度规范工作。（3）由手术室护士长及中心病房护士长监督护士是否执行到位，并将术前准备缺陷率纳入专科质量指标监测，每月统计、分析并上报。

1.2.3 C-检查阶段

小组全体成员对措施实施进度和质量进行监督和指导，制定术前准备缺陷项目查检表，专人核查并统计缺陷项频次，并在每月例会中对护理工作质量情况进行分析和讨论，统计术前准备缺陷率，对改进工作进行评价，评估其是否达到预期目标[8]。术前准备缺陷率直接纳入专科质量指标监测，并上报护理部。

1.2.4 A-处理阶段

通过PDCA循环改进，修订了患者办理入院及术前准备的流程，将日间手术患者术前准备缺陷率列为常态监测。实施过程中也发现了新问题，如术前等待时间长，这个问题将进入下一个PDCA循环持续改进。

1.3 观察指标

（1）改善前、后日间手术术前准备缺陷问题出现频次及构成比。（2）改善前、后日间手术术前准备缺陷率，术前准备缺陷率计算公式：术前准备缺陷率=术前准备有缺陷的例数/同期日间手术总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计分析软件进行数据分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 现况分析术前准备各种缺陷项目出现频次汇总

2021年3月25日—4月7日，日间手术病例共219例，术前准备存在缺陷的病例为52例，得出日间手术患者术前准备缺陷率为23.74%，缺陷频次92次。发生各种缺陷共计7项，见表1。

表1 现况分析术前准备各种缺陷项目出现频次结果

2.2 比较两组术前准备缺陷问题出现频次及构成比

统计2021年6月1日—21日改善措施实施后444例术前准备情况，术前准备存在缺陷的病例为30例，得出日间手术患者术前准备缺陷率为6.76%，缺陷频次37次。改善前、后术前准备缺陷问题例数及构成比对比，改善后术前缺陷问题出现频次低于改善前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 改善前、后术前准备缺陷问题出现频次及构成比[次（%）]

2.3 比较两组术前准备缺陷率

运用PDCA循环法降低日间手术患者术前准备缺陷率，由改善前23.74%降到6.76%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 健全日间手术质量监测指标，不断完善日间手术质量监测体系

日间手术是指患者在24 h内入、出院完成的手术或操作，特殊病例由于病情需要延期住院的，住院时间最长不超48 h的模式[9]，其工作特点是短、频、快、精、细、宽[10]。日间手术病房属于新型的手术治疗模式，日间手术的特点决定了患者的大部分术前检查、准备在院外门诊或家中进行，医务人员对术前患者的可控性降低[11]，加之多数患者及其家属缺乏对日间手术及医疗知识的知晓情况[12]，护士术前准备工作难度大。若术前准备不充分，容易导致手术延误，影响治疗进程，降低预后康复质量[13]。厦门大学附属第一医院日间手术中心病房启用以来，由原分散式管理变为集中管理日间手术患者，因此原散在各专科患者的术前术后管理，一并汇集到日间手术中心病房的护士完成。同时鉴于病房的启用，日间手术室全面开放，日间手术量不断增加。2021年4—6月，日间手术占医院择期手术的33.12%。激增的手术量，让护士在术前准备上承受较大压力，因此术前准备缺陷率成为日间手术护理质量的首要改善指标。

3.2 以PDCA循环法为手段及时发现术前准备缺陷率，寻找解决问题的方法，完善术前管理措施

PDCA循环法是提高工作质量的重要方法[14-16]，本研究应用PDCA循环法，以降低术前准备缺陷率为主要目标，将日间手术术前准备存在的问题进行梳理，运用柏拉图、头脑风暴法等统计、分析工具，找到改善重点及真因，并拟定4大对策，实施3个月后取得显著效果，日间手术患者术前准备缺陷率由23.74%降至6.76%，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。说明本次应用PDCA 循环法改善护理工作问题卓有成效，制订的标准改善措施能有效阻断错误，通过项目的实施也提高临床护理人员的质量改进意识及综合素质。同时，本项目还形成一系列完善日间术前准备管理的制度及流程，例如，修订了标准化的手术患者交接流程、优化了患者手术交接单、将术前准备缺陷率列为常态监测等，固化质量改进的效果。

表3 运用PDCA循环法改善前、后日间手术术前准备缺陷情况

3.3 运用PDCA循环法，不断提升日间手术护理服务质量，逐渐消除照护风险，确保患者安全

本项目虽然达到了预定目标值，术前准备缺陷率由23.74%降低到6.76%，但按照《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）要求术前准备制度落实执行率 100%[17]，与要求还有差距，且每个缺陷项目发生频次在改善前、后的比较中差异有统计学意义（见表2），但仔细分析改善前、后，日间手术术前准备存在的缺陷问题，排在前三位的问题依然是“患者着装不合规、腕带佩戴错误、备皮不合格”，说明日间手术快节奏的运作中，日间手术中心病房的护士仍对新制定的制度及流程有所忽视，手术风险依然存在。分析其原因，可能全新组合的照护团队、新的工作模式、新的工作理念仍然需要磨合，加强监督和培训，需要在关键环节上严格把关[18]，以切实保证日间患者围手术期的护理质量与安全。

综上所述，运用PDCA 循环法大大降低了日间手术患者术前准备缺陷的发生率，实现了术前准备工作的标准化和规范化，保障了日间手术的正常顺利进行，为本院、厦门市，乃至国内的日间手术更快、更好的发展提供了解决方案，同时对长期、持久性地推动围手术期术前护理常规及技术规范及《三级综合医院评审标准》医疗质量安全管理相关标准的修订提供了一个科学的依据和指导。