传染病专科医院结核科院内感染控制的SWOT分析

卢潇 赵娜 赵雁红 张美娜 李丽君 吕正煊

医院感染控制是当今医学界十分关注的问题，已成为衡量医疗质量水平的标准之一，直接影响医疗质量与患者安全。结核病住院患者发生医院感染除了与患者自身抵抗力及基础疾病有关外，还与医护人员正确的感控意识和行为有关[1]。研究数据表明，可预防的医院感染比例显著高于过去的估计，通过开展有效的院内感染控制可以降低住院患者医院感染的现患率[2]。近年来，医院感染管理领域的大多数研究是针对全院或重点部门进行医院感染风险评估，针对传染病专科医院结核科院内感染控制的相关研究较少。文章通过采用SWOT全过程分析法达到了全面提高结核科院内感染控制水平的目标，为传染病专科医院及综合性医院收治结核病患者的科室制定感控标准提供了借鉴内容。

1 传染病专科医院结核科院内感染特点

传染病专科医院以收治结核病、肝病和艾滋病等感染性疾病为主，年龄≥60岁、长住院天数、肺结核病史长、糖尿病、冠心病、肺心病、脑血管疾病和恶性肿瘤是结核患者医院内感染的相关因素[3]。结核患者医院感染的部位主要是下呼吸道，病原菌以革兰阴性菌为主，除革兰阴性菌外，真菌感染也较多，明显高于非传染性医院院感比例[4]。传染病专科医院的医务工作者有更多机会接触疑似或确诊的结核病患者,属于结核病职业暴露高风险人群，研究发现医务人员潜伏结核感染风险随着从事结核病防治工作年限增加以及家庭中有人患结核病而上升[5]。

2 SWOT法对结核科院内感染控制进行分析

SOWT分析即态势分析，是对项目或工作的内、外部条件进行优势（strengths，S）、劣势（weaknesses，W）、机遇（opportunities，O）和威胁（threats，T）的综合分析方法，目前该管理方法已逐步运用到医疗卫生领域[6]。本研究采用SWOT法对传染病专科医院结核科院内感染控制进行分析与评估，建立SWOT分析矩阵，制定针对性的策略。

2.1 优势分析（S）

（1）医院感染管理部门组织体系完善，医院感染管理办公室在结核科设置感控专职人员和督导员，每年组织结核科开展医院感染预防控制相关知识与技能培训和教育四次以上，并定期联合科室感控专职人员进行病区督查和跟踪考核[7]。（2）结核科病房多为单、双人间，设有负压病房和缓冲病房，不同疾病患者分室安置，有较好的硬件隔离条件。（3）病区非手触式开关水龙头、速干手消毒剂、洗手液和擦手纸等手卫生设施配备齐全，病房门口或患者床旁配备速干手消毒剂。（4）病房开窗通风保证空气流通，空气消毒采用紫外线灯照射30～60 min，2次/d，物表消毒采用500 mg/L含氯消毒剂擦拭，患者出院或转科后严格落实病房终末消毒。（5）采取一对一健康教育管理模式，向患者和家属讲解有关结核病的相关知识，指导痰液处理的正确方法，切断结核病的传播途径[8]。（6）科室开展新技术、新项目时医院感染管理办公室对感染防控工作及时跟进。（7）医院管理部门注重结核科医务工作者身体健康，定期组织体检。

2.2 劣势分析（W）

（1）结核患者及家属对结核病认知情况、自我防护意识及治疗依从性较低。患者不知晓口痰处置方法，随地吐痰情况明显。患者自感症状缓解后自行停药情况多见[9]。（2）医院是各种病原菌和耐药菌聚集的场所，由于结核患者感染结核分枝杆菌对机体长期慢性消耗，导致患者机体抵抗力不足更易发生院内感染。（3）患者通常因体检时发现肺部影像异常或出现较长时间呼吸道症状就诊，入院前未严格进行疾病筛查。结核患者常合并营养不良，结核病和营养不良互为因果关系，最终导致结核病迁延不愈[10]。年龄≥60岁的结核患者较易发生院内感染。（4）结核患者常因担心疾病预后、缺乏有效的家庭支持以及自身的病耻感等，不能接受患病事实，角色适应不良。（5）近年来耐药结核病，结核合并糖尿病、结缔组织病、HIV感染/艾滋病、肝脏肾脏疾病等病例数不断上升，此类患者不易制定科学合理的化疗方案[11]，多种药物同时治疗加上不合理使用抗菌药物以及激素的使用，导致结核患者较易发生医院感染[12]。（6）随着结核科各种微创、介入诊疗现代化技术的普及，医院感染的风险值也随之升高[13]，结核合并气胸、胸腔积液和腹腔积液时，需长时间留置引流管，胸腔穿刺、腹腔穿刺等侵入性操作造成黏膜正常功能破坏，失去对各种病原菌的机械防御能力，增加了医院感染率。（7）传染病专科医院结核科承担了大部分重症结核、耐药结核及结核性脑膜炎等病例的诊治工作，该类结核患者免疫力低下，感染较重，加上不合理使用抗菌药物，导致机会致病菌甚至多重耐药菌感染，结核性脑膜炎患者伴意识障碍时增加了吸入性肺炎的风险，而小便失禁留置尿管等侵入性操作，这些无疑也增加了医院感染发生的风险。（8）结核科医务人员对结核感染控制态度比较积极，采取相应措施保护自己的意识较强，但对自己在工作中严格执行感控要求所产生的作用认识不够，以及因为在意患者感受而放弃遵守感控相关要求[14]，导致日常工作中针对患者的感控措施落实不到位。（9）传染病专科医院通常作为收治新发传染病的点医疗机构，在收治感染性疾病患者时有发生院内感染的风险。

2.3 机遇分析（O）

（1）中国结核病资金支持以政府投入为主、多渠道筹资的经费为辅，为我国结核病防治提供有力保证，并且我国结核病经费支持近年来稳步增加[15]。（2）2020年中国新诊断病原学阳性结核病患者中，83%患者接受了利福平耐药检测，高于全球71%的平均水平[16]，提高了我国耐药结核病的诊断率。（3）WHO基于循证证据不断地对结核病相关的新技术和手段进行评估和推荐，结核病的诊断工具、治疗方案和疫苗应用更广泛、更快捷、更有效、更安全，对结核病防控整体工作的推进起到重大作用[17]。（4）各地各级医院正积极推进感染科的建设，医院感染控制体系的建设更加完善，加强了对临床科室感染控制督查和追踪整改，全院工作人员的感染控制能力有所提高。（5）结核科住院患者执行非必要不探视、不陪护制度，因患者病情需要确需陪护的，采取一患一陪护原则，减少人员聚集及流动。（6）加强感染控制措施的宣教和监督，结核科住院患者及家属在院期间规范佩戴外科口罩，与他人保持社交距离，咳嗽、打喷嚏时注意捂住口鼻；结核科医务人员佩戴医用防护口罩，严格执行手卫生等。（7）随着信息网络技术快速发展，远程协助、远程诊疗照护等形式的兴起，提高了感染控制的有效性和安全性。

2.4 威胁分析（T）

（1）2020年估算中国结核病新发病例数和结核病发病率均高于2019年，全球结核病死亡人数较2019年增加了约10万人，中国由2019年的全球第三位上升为2020年的全球第二大结核病高负担国家，结核病防控形势依然严峻[18]。（2）由于各地区的管控措施，到院就诊的结核患者多为急危重症病例。我国用于耐多药/利福平耐药结核病（multidrug / rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR -TB） 防治的经费未能覆盖患者的治疗费用，影响了患者的治疗依从性和效果[19]。（3）传染病专科医院承担着应对公共卫生应急事件的任务，新发、突发传染病的流行会导致医院人力、物力和财力资源转移，结核科人力资源相对不足导致感控措施不能更好的落实。（4）云南地区由于其特殊的气候和地域特点，导致结核病好发且易传播，为结核病的防控增加了难度[20]。

3 结核科院内感染控制改进措施

3.1 结核科感染控制管理

（1）建立医院三级感染控制管理体系，设置感控专职人员进行日常感控管理、自查及科室间交叉检查，科室针对存在的问题进行分析并持续整改，将感控管理落到实处。（2）建立线上线下相结合、全员同质化培训的方式，加强结核科感控专职人员、医护人员及保洁工勤人员培训和考核，同时提供充足的防护用品，提高结核科工作人员感控意识及能力。（3）提高结核科医护人员有创操作技能和无菌技术，做好留置侵入性导管的管理，每日评估置管的必要性尽早拔出导管。（4）结核科病房布局为传染病房三区两通道，设置单间、双人间、负压病房及过渡病房，病房通风良好或有排风系统，房间内安装紫外线杀菌灯或空气消毒机，配备专用的卫生洁具。病房门口配备速干手消毒剂，病区洗手点配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸和洗手图。疑似结核、涂阳和耐药患者划区域安置，病房门口和病历牌贴相应标识，采取相应的预防控制措施。（5）结核患者的痰液消毒灭菌后，通过病房下水道进入医院污水处理站。病房空气每日用紫外线灯照射或空气消毒机消毒，物表每日用含氯消毒液擦拭消毒，患者出院后进行终末消毒处理。（6）结核科过渡病房用于收治除结核病以外的其他经呼吸道或空气飞沫传播的传染性疾病，患者进行单间隔离且病房标识明显，同时制定过渡病房管理制度。（7）结核科不断对结核病诊疗护理技术进行创新和优化，针对性制定有效的结核病化学治疗方案，有效控制结核病的传播，提高了院内感染控制的有效性和安全性。（8）结核科医务人员在采取标准预防的基础上，根据传染病传播特点采取针对性的隔离措施。

3.2 加强结核患者管理

（1）结核患者入院前应严格进行疾病筛查，以排除入院前的感染及减低院内感染风险。（2）患者入院时应评估营养状况、年龄等风险因素，详细询问病史，了解患者患病时间、耐药情况、合并症情况及用药史等。（3）为患者制定个性化营养治疗方案，采取静脉-口服序贯治疗尽早为患者制定结核病化疗方案，合理使用抗菌药物，缩短患者住院时间降低院内感染风险。（4）做好侵入性导管的维护，定期复查争取尽早拔管，以减低院内感染风险。（5）患者住院期间规范佩戴口罩，注意咳嗽礼仪和痰液管理，控制病房人员聚集及流动，降低院内感染风险。（6）做好结核患者全程治疗的督导，抗结核药物不得随意停药、改药及减量等。

3.3 加强结核病相关知识宣教

结核科工作人员应加强与结核患者及家属的沟通，了解其对结核病及相关知识的认知程度，通过定期举办线上线下结核病相关知识讲座、发放宣传手册、播放宣传视频及张贴宣传海报等方式，提高结核患者及家属对结核病的认知，同时强调遵循结核病治疗“早期、联合、适量、规律、全程”原则的重要性，从而使患者及家属建立有效的行为方式。

3.4 加强结核患者家庭支持

结核科工作人员应提供恰当的情感支持,指导患者接纳自己的情绪反应[21],与患者及家属分享结核病治愈病例，对患者进行心理疏导，使患者建立健康信念和康复自信[22]。鼓励家属对患者的陪伴和支持，讲解出院后居家治疗的护理要点及消毒隔离措施，只要采取正确的防范措施可以避免结核病在家庭成员内传播，以取得患者的家庭支持[23]。

4 结论

传染病专科医院应有健全完善的三级感染控制管理体系，加强医院感染的管理和风险评估，减少医院感染发生率，提高医疗服务质量安全，增加医院声誉和竞争力，同时通过对结核科工作人员定期培训和考核，不断强化其感染控制的认知和信念，进而采取一系列有效的感控行为。结核科工作人员应对结核患者及家属进行健康教育和动态监管，使患者做出正确、有效的自我管理行为,以降低院内感染的风险。本文利用SWOT分析法通过全面的态势分析，充分对传染病专科医院结核科院内感染控制进行综合、客观评价，找出结核科院内感染控制存在的问题和漏洞，制定了有效的改进措施，为结核科预防院内感染提供有效的依据和指导意见，全面提高结核科院内感染控制的水平。但针对患者家属在院陪护期间和结核科医务人员工作期间存在的医院感染风险及实施干预性预防措施等需进行下一步研究。