分级诊疗背景下县级中医院高质量发展路径探索

王俊寰 刘洋 张宜明

【关键词】 分级诊疗;县级中医院;紧密型医联体

县级中医院在农村中医药工作和基层医疗服务中发挥着龙头作用，是贯彻“中西医并重”方针，落实国家分级诊疗政策的重要组成部分。随着我国分级诊疗制度建设的稳步推進，县域基层医疗卫生服务市场将迎来暴发，县级中医院如何顺应医疗卫生体制改革的趋势，紧紧把握住分级诊疗的制度红利，不断壮大自身力量，已成为县级中医院高质量发展亟待解决的问题。2021年，国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》指出，要发挥公立医院在城市医疗集团中的引领作用，组建由三级公立医院牵头、基层医疗卫生机构为成员的紧密型城市医疗集团，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。《意见》的出台，为大型三级综合医院牵头组建紧密型医联体、推动优质医疗资源下沉、实现基层医疗机构升级发展提供了指引与依据。

在现有的分级诊疗与医联体建设的研究中，研究重点主要集中在大型公立医院的布局和县级综合医院的发展。医院通过创新管理模式，将县级公立医院作为连接城市大型医院与基层医疗卫生机构的桥梁和纽带，医联体医疗服务能力不断提高，资源下沉取得一定成效[1]。但是，由于在分级诊疗过程中缺乏政府强有力的支持保障和长期稳定的合作机制，导致对口援助医院与受援医院在实际需求方面存在偏差，合作关系随意松散，优质资源利用率不高，双向转诊机制无法充分发挥作用等，合作力度有待进一步加强。通过以上分析可以看出，通过医联体形式开展帮扶工作，除了以专家查房、坐诊为主要形式的技术帮扶外，还要从合作机制建设、管理水平提升、专业特色聚焦、人才培养等多个方面进行深入研究，实现对口支援的全面深入，真正达成合作双方共赢的目标[2]。另外，目前针对分级诊疗政策下县级中医院发展路径的研究较少。

本研究基于济宁医学院附属医院与梁山县中医院“中西合璧”的实践探索，对县级中医院改革发展的背景、路径和工作成效等内容进行分析，希望对县级中医院的发展提供借鉴。

1 县级中医院高质量发展的时代背景

1.1 落实国家医疗卫生方针政策，解决“看病难”问题的需要

《国家“十四五”规划和2035年远景目标纲要》明确指出，坚持中西医并重和优势互补，健全中医药服务体系，发挥中医药的独特优势，推动中医药传承创新。国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》中明确要开展医疗、医保、医药联动，促进中医药传承创新，推进中西医协同“旗舰”医院建设，这进一步明确了县级中医院改革任务和工作安排。特别是2015年以来，国家有关部门相继出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》等系列政策文件，对分级诊疗、医联体建设工作提供了有力的政策支持，明确了城市与农村之间可以城市三级公立医院为主体单位，在已建立的长期稳定对口支援关系基础上，通过托管等多种形式组建医联体，这为县级中医院的发展提供了参考路径。

1.2 政府部门履行办医职责，提升群众幸福感的需要

县级中医院作为县域卫生服务体系的重要组成部分，在为患者提供医疗服务过程中具有举足轻重的作用。但是，由于县级中医院受限于自身的医疗服务能力，长期处于医疗服务市场的从属地位，始终无法在县级医疗服务发展规划中赢得主动。从财政补助在医院总收入中的占比可以看出，国家对县级中医院的财政补助额度非常小，而且还呈现逐年减少的趋势[3]。政府对于县级中医院的发展投入“有心无力”，县级中医院设施设备落后，人才不足且流失严重，长期负债经营、服务水平低。随着经济社会的发展和人民群众生活水平的不断提升，人民群众对于有特色、多样化、个性化的医疗卫生需求日益增长，县级政府部门有责任创新管理举措，加大财政投入力度，充分利用现行政策工具，协助解决县级中医院的现实困境，满足人民群众高层次的医疗卫生需求[4]。

1.3 县级中医院解决自身困境，实现高质量发展的需要

从医院层面分析，一方面区域内三级综合医院发展迅速，医疗技术服务能力强，而县级中医医院缺乏技术“特色”，无法争取到自己的“一席之地”，人民群众对于县级中医院的认可度逐渐下降;另一方面，县级中医院管理体制落后，临床工作“重西轻中，中医西化”;从医院职工层面分析，医院职工缺乏自信和自强，员工薪酬待遇过低，服务意识差，缺乏改革的内生动力，医院未来发展面临瓶颈[5]。县级中医院如何利用好医疗卫生改革的发展机遇，发挥自身优势，增强竞争力，这是破解发展困局的关键。

2 县级中医院高质量发展路径

梁山县地处山东省西南部，处于鲁豫两省四市六县结合处，总人口73万人，梁山县中医院作为全县唯一一所二级甲等中医院，2018年医院共有职工292 人，专业技术人员266人，其中高级专业技术资格11人，中级专业技术资格77人，目前医院下设13 个临床科室。中医骨伤科、肿瘤科、急症科、内科分别为市级重点建设专科，针灸推拿科为国家级、省级重点建设专科。2017 年医院全年业务收入仅为4200万元，医院长期存在负债经营、医疗服务水平较低、人才流失严重等问题。早在2018年初，梁山县中医院与市级某三甲医院结成医联体合作关系，但该院除派出部分医师到中医院坐诊外，未开展其他实质性工作。

医联体建设作为深化医药卫生体制改革的重要工作任务，是推进分级诊疗制度的重要抓手之一[6]。为发挥三级公立医院的辐射引领作用，落实国家分级诊疗政策，促进优质医疗资源下沉，解决梁山县中医院的现实困境，经实地调研和充分论证，梁山县人民政府与省级区域医疗中心———济宁医学院附属医院签订紧密型医联体建设协议，实行“五个不变、三权转换”。即事业单位性质不变，公益性和承担的社会责任不变，行政隶属关系不变，人员身份不变，资产归属和债务不变;成立理事会，理事会对中医院行政领导班子配备调整有建议权，有中层干部任免权，有绩效分配权。济宁医学院附属医院全面运营梁山县中医院，发挥其管理、技术、人才、服务、品牌等优势，梁山县中医院加挂“济宁医学院附属医院梁山院区”牌子。该院帮助梁山县中医院建立科学规范的现代医院管理体系，促进优质医疗资源下沉，提升县级医院医疗技术水平，带动中医院整体实力的提升，为患者提供优质、高效的医疗卫生服务。

3 县级中医院高质量发展的实践探索

由于梁山县中医院长期受限于其管理方式、医疗卫生服务模式以及地理位置的制约，医院的发展受到严重影响，医院内部学科和文化品牌认知度不高，缺少在全市和全省过硬的诊疗技术、叫得响的学术权威和记得住的先进典型，医院发展速度缓慢，竞争力不强，群众满意度不高。针对上述情况，为有效解决医院医疗卫生服务能力不足的现实难题，济宁医学院附属医院管理团队对症施策，多措并举，推动梁山县中医院高质量发展。

3.1 实行同质化管理，优化医院管理体系

健全完善医院管理组织体系，根据济宁医学院附属医院的管理机制，结合梁山县中医院的工作实际，一是建章立制，建立基本管理制度，参考国家医院等级评审标准、国外JCI评审标准、各类诊疗指南和技术规范，对标对本，制定并规范相关制度，全方位加强管理。三是改革醫院人事管理体制。提升人力资源质量是提高医院服务能力的关键，打破原有编制管理模式，落实公立医院用人自主权[7]，实行自主招聘、同工同酬，激发人员活力。四是完善院科两级质量管理体系。充分利用PDCA 等质量管理工具，持续改进医疗服务质量，实施医疗质量动态管理。每季度根据病历质量监控结果予以奖惩，每月定期督查十八项医疗核心制度落实情况，及时排除医疗安全隐患，保障患者就医安全。

3.2 挖掘中医优势，培育医院特色

一是依托中医药特色制定以发展中医诊疗技术为主要方向的医院中长期发展战略。突出医院中医药特色，开展中医临床路径13 个，制定中医优势病种诊疗方案17个，设立中医治疗室5 个，开展中医诊疗技术11类53项;二是扎实推进“三经传承”。积极推广“五运六气”理论，提高中医临床疗效。针灸科“三伏贴”“三九贴”逐步为群众接受，每年贴敷患者2000 余人次。合作以来，指导中医院开展新技术、新项目29项，提升了医院的服务能力。

3.3 加强急诊专科建设，提升急救能力

急诊科是医院的急救窗口，承担着各类急危重症患者首接抢救任务，对患者入院时疾病分类和患者分流去向起着关键作用。医院通过规范急诊科设置，对标先进医院，补齐短板，严格落实首诊医生负责制，建设成为市级120 急救入网单位，实施绿色生命通道。医院托管以来，救治一级危重症患者186人，二级危重患者症患者399 人，抢救成功率93.25%;救治心脏骤停患者50人，复苏10人。定期组织医护人员进行急救知识和技能培训，并在街边、社区、学校为群众进行心肺复苏示教，不断提升医院品牌影响力。

3.4 加大人才培养力度，提升核心竞争力

通过“请进来”与“送出去”，打出“组合拳”，共下“一盘棋”，提升医院核心竞争力。一是“请进来”解决管理和技术短板。济宁医学院附属医院一方面派驻高级职称专家定期前往梁山县中医院坐诊、查房，年坐诊达到1200人次;另一方面派驻年富力强的业务骨干全脱产常驻梁山县中医院担任行政主任和第一主任，参与管理、带教、一线值班。二是“送出去”解决育才和服务短板。选派梁山县中医院的临床医疗、护理骨干及新员工，到省内以及国内先进综合医院、中医院进修学习;针对弱项制定个性化短期培训计划，提升员工临床业务素质，变“被动输血”为“主动造血”。

3.5 借助信息化助推医院精细化管理

建立院内临床路径质控系统，将门诊电子病历互联互通，建立网络专线，将济宁医学院附属医院的门诊电子病历系统延伸到梁山县中医院，实现专家在梁山县中医院坐诊即可开具住院单、各类检查检验单等功能。通过医联体双向转诊系统，优化转诊流程，明确界定上转下转标准，推动优势医疗资源向基层下沉，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗和就医模式[8]，真正做到让信息多跑路，让群众少跑腿。

4 取得成效

4.1 县域服务能力有效提升

托管运营以来，梁山县中医院门急诊人次比2018 年增长了159.09%;手术量比2018年增长了252.06%;出院患者人次比2018年增长了75.10%;中医药适宜技术例数较上一年提升129%，中医适宜技术收入较上一年提升89.53%;转外就诊率下降25.38%。见表1。医院在学科建设上获批山东省卫生健康委县域中医院龙头专科1 个，齐鲁中医药优势专科集群建设项目1个，市级中医药重点学科5个。

4.2 医院收入结构趋于优化

通过强化技术提升和培育优势特色，医院2021 年度医疗收入比2018年增长了189.28%，药占比由2018年的35.21%降至22.58%，医疗收入结构不断优化，核心竞争力获得提升，逐渐摆脱了单纯倚重医药收入的被动局面。

4.3 群众看病就医满意度提高

医院的中医药特色服务全覆盖，通过依托全县推行的中医专科联盟，建设“互联网+智慧中医药”，举办首届中医“膏方节”;积极开展“五个中医全科化”。住院患者满意度逐年提高，从2018年的89.65%上升到2021年的98.12%。

4.4 员工幸福指数不断提高

2018年全院职工294 人，专业技术人员264人，2021年全院职工384人，专业技术人员364人，2021年人均年收入88393元，医院福利待遇提高，晋升几率提升，职工对医院发展信心增强，离职率降低，职工满意度提高。

5 讨论与建议

紧密型医联体合作模式是大型公立医院助力基层卫生服务能力提升的具体实践，是落实国家分级诊疗政策的有效模式。实践证明，成功的合作托管对于加快推进医疗卫生资源整合，缓解基层群众“看病难、看病贵”问题成效显著[9]。本研究结合济宁医学院附属医院与梁山县中医院双方具体的合作模式和实践经验，梳理归纳了部分工作经验，可供研究者参考。

5.1 建立政府主导、医院参与的长效稳定的紧密合作机制

面对梁山县中医院的困局，梁山县人民政府主动履行办医职责，作为协议签署一方全程参与推动医联体合作的谈判全过程，为济宁医学院附属医院和梁山县中医院提供了可靠的平台和基础。梁山县人民政府一方面主动承担起梁山县中医院被托管前的所有债务，免除了济宁医学院附属医院后顾之忧;另一方面由县财政承担济宁医学院附属医院派驻管理团队的年薪（每年200万元），并对中医院发展建设中的人才引培、医保支付、医疗风险保险等给予政策优惠[10]，为紧密型医联体的建设营造良好的外部环境。同时，由县卫生健康局主持，共同建立了济宁医学院附属医院派驻专家团队的工资绩效、职称晋升、奖励表彰等激励机制，完善派驻专家绩效考核体系，进一步强化考核约束。采取综合评价与“传帮带”工作实绩相结合方式进行定性、定量考核评价，将考核结果与个人职业发展、待遇保障等挂钩，激发优秀专家下沉基层、积极帮扶基层的内在动力[11]。

5.2 派驻管理团队，落实医院经营管理自主权

梁山县人民政府通过完善法人治理结构，由济宁医学院附属医院派驻的5 名管理人员担任梁山县中医院理事会成员，实现对梁山县中医院管理层决策权、话语权，大大激发了援助团队的工作积极性，真正落实公立医院经营管理自主權[12]。这既明确界定了医院所有权、经营权、决策权、监督权等相关权力的主体，使领导主体的责、权、利边界清晰，理顺了政府与医院的关系，又实现了济宁医学院附属医院对梁山县中医院的经营自主权，实现了同质化管理。用统一的质量标准、服务标准、培训标准、监管标准，确保托管医院思想统一、步调一致、质量稳定、医患满意。

5.3 加强医院内涵建设、塑造特色优势，提升医院核心竞争力

内涵建设是医院高质量发展发展的有力抓手，是医院管理水平、技术能力及综合竞争力的充分体现。县级中医院的改革发展涉及医院管理制度、人才队伍建设、信息智慧化水平等多个方面。因此，县级中医院高质量发展的深入推进，有赖于管理、人才、信息等工作的密切配合和高效衔接，需要完善各个工作之间的协调配合，确保分工明确，政策衔接顺畅。应当持续深化医院内涵建设，积极探索人事分配制度改革，激发人员活力，提升基层卫生人力资源质量，加快特色优势学科建设，建立自身的竞争优势。以信息化手段助推医院高质量发展，利用大数据、共享信息平台[13]，实现优质医疗资源共享，真正把医联体工作做细做实。

5.4 促进共建共享，推动合作双方共同发展、合作共赢

一是通过“托管”模式，积极探索县级中医院管理体制改革路径，借助高校附属医院的技术力量、高素质的人才资源和先进的管理经验[14]，助力梁山县中医院“涅槃重生”，特别是采取管理团队派驻形式，使得双方的合作既扩大了济宁医学院附属医院的影响力，又使梁山县中医院得到快速发展。二是要体现托管医院的专业技术和管理价值，合作后被托管医院在上年度业务收入提取一定比例，作为托管工作支出经费用于管理及人才培养;托管医院派驻的专家、管理人员在被托管医院工作期间，工资待遇从被托管医院的经营收入中列支，低于在原单位待遇的部分，由县政府给予财政补贴，派驻院长由县政府按年薪制给予财政补贴，提高托管医院派遣专家的工作积极性，体现其劳动价值。处于不同发展阶段的两家医院，充分利用各自优质资源，促优势、补短板，实现了两家医院的互补共赢，通过“中西结合”共同维护医疗服务的同质化、精细化，更好地为区域内患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

梁山县中医院的医联体合作模式开创了大型综合医院与县级中医院独具特色的合作机制，是值得进一步探索推广的县级中医院发展新路径。