甲状腺滤泡癌超声诊断质量分析

张晓燕 郭荣 李文波 姜玉新 朱庆莉 张青 王红燕 李建初

【关键词】 甲状腺滤泡癌;超声诊断;诊断质量

国家超声医学质量控制中心于2018年发表了《超声医学专业质量管理控制指标专家共识（2018 年版）》，明确指出适合我国国情的7个超声医学专业质控指标[1]。2022年5月，国家卫生健康委办公厅印发《超声诊断专业医疗质量控制指标（2022 年版）》，为医疗机构开展超声医学质量管理工作，不断提升超声医学专业科学化和精细化管理水平指明了方向[2]。甲状腺滤泡癌属于分化型甲状腺癌，是第二大常见的甲状腺癌组织学类型，发病率仅次于甲状腺乳头状癌，但死亡率高于甲状腺乳头状癌，且易复发、易出现肺部及骨的远处转移[3-4]。甲状腺滤泡癌术前诊断困难，易误诊为甲状腺腺瘤或结节性甲状腺腫，导致延误诊断及治疗[4]。因此，提高甲状腺滤泡癌的术前诊断准确率对于医师选择恰当手术方式，降低患者二次手术率，延长患者生存期等具有重要意义[4]。超声检查经济、便捷、无辐射，对甲状腺结节的检出具有高灵敏度，是评估甲状腺结节的首选方法[5]。本研究回顾性分析某院经手术病理诊断的甲状腺滤泡癌病例术前超声诊断质量，旨在增强医师对甲状腺滤泡癌的认识，提高甲状腺滤泡癌超声诊断符合率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院病历系统回顾性收集2016年1 月-2022 年4 月于该院进行诊治的甲状腺滤泡癌病例，纳入超声、临床以及手术病理资料齐全的病例，共56例。提取纳入病例超声存图、超声报告描述、超声诊断结果、超声医师职称等资料。需要说明的是，对于多次进行甲状腺超声检查患者，以术前最近一次甲状腺超声检查结果为准。

1.2 评价指标

（1）存图分级。分为“存图完整”和“存图不完整”，其中：“存图完整”指超声存图切面完整、规范，包括甲状腺结节纵切面、横切面、彩色多普勒显像图;“存图不完整”指所要求的存图切面不完整，存在漏存甲状腺结节横切面、纵切面或彩色多普勒血流图等情况。

（2）描述分级。分为“描述完整”和“描述不完整”，其中：“描述完整”指超声报告详细记录了甲状腺结节的部位、大小、回声、形态、边界、纵横比、钙化、血流、有无颈部淋巴结转移等;“描述不完整”指超声报告甲状腺结节部位记录不具体，大小测量未包括3 个径线，未描述结节主要灰阶及彩色多普勒特征，或描述过于简单。

（3）诊断符合率。根据《超声医学专业质量管理控制指标专家共识（2018年版）》，诊断符合率指超声诊断与手术病理结果一致或基本一致[6]。

（4）指南应用率。超声诊断是否应用美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）甲状腺结节分类指南或美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（ThyroidImaging，ReportingandDataSystem ofAmericanCollegeofRadiology，ACR-TIRADS）。

（5）ATA 与ACR-TIRADS指南评估。2015年，ATA 指南根据结节超声特征将甲状腺结节分为5类：良性、极低度可疑恶性、低度可疑恶性、中度可疑恶性及高度可疑恶性[7]。2017 年，ACR- TIRADS指南以结节的成分、回声、形态、边缘、强回声情况等5 个超声征象为基础，对各征象赋值、累加，依据分值总和将甲状腺结节分为1类～5类[8]。本研究将ATA 指南良性、极低度可疑恶性、低度可疑恶性和ACR-TIRADS 指南1 类～3 类归为良性，将ATA 指南中度可疑恶性、高度可疑恶性和ACR- TIRADS指南4 类～5 类归为恶性。由两名具有10a甲状腺超声诊断经验的医师分析56 例甲状腺滤泡癌的超声声像图并应用ATA 与ACR-TIRADS指南对甲状腺结节进行分类。

1.3 统计分析方法

采用SPSS20.0 软件对数据进行统计分析。数据均为计数资料，采用频数和率进行描述，组间比较采用χ2 检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存图分级

43例（76.8%）甲状腺滤泡癌术前超声存图完整，13例（23.2%）术前超声存图不完整，存在漏存结节横切面（7例）、纵切面（2例）或彩色多普勒血流图（4例）。56名超声医师中：初级和中级职称超声医师的甲状腺滤泡癌超声存图完整率为75.9%（22/29），高级职称超声医师的甲状腺滤泡癌超声存图完整率为77.8%（21/27），不同职称超声医师超声存图完整率差异无统计学意义（P >0.05），见表1。

2.2 描述分级

44例（78.6%）甲状腺滤泡癌术前超声诊断报告描述完整，12 例（21.4%）术前超声诊断报告描述不完整，存在甲状腺结节具体部位不明确（1例）、大小测量未完全包括结节3个径线（5例）、未描述结节主要灰阶及彩色多普勒特征或描述过于简单（6例）。初级和中级职称超声医师的甲状腺滤泡癌术前超声诊断报告描述完整率为79.3%（23/29），高级职称超声医师的甲状腺滤泡癌术前超声报告描述完整率为77.8%（21/27），不同职称超声医师超声诊断报告描述完整率差异无统计学意义（P >0.05），见表1。

2.3 诊断符合率

51例（91.1%）甲状腺滤泡癌术前超声诊断与手术病理结果相符或基本相符，5例（8.9%）术前超声诊断与手术病理结果不符。初级和中级职称超声医师的甲状腺滤泡癌超声诊断符合率为89.7%（26/29），高级职称超声医师的甲状腺滤泡癌超声诊断符合率为92.6%（25/27），不同职称超声医师超声诊断符合率差异无统计学意义（P >0.05），见表1。

2.4 指南应用率

13例（23.2%）甲状腺滤泡癌术前超声报告结论应用ATA 或ACR-TIRADS指南进行风险分层与分类，43例（76.8%）甲状腺滤泡癌术前超声报告结论未应用ATA 或ACR-TIRADS指南进行分类。初级和中级职称超声医师的甲状腺滤泡癌术前超声报告结论指南应用率为6.9%（2/29），高级职称超声医师的甲状腺滤泡癌术前超声报告结论指南应用率为40.7%（11/27），不同职称超声医师指南应用率差异具有统计学意义（P <0.05），见表1。

2.5 ATA 与ACR-TIRADS指南评估

56例甲状腺滤泡癌的ATA 指南分类结果为中度可疑恶性41 例（73.2%）、高度可疑恶性15 例（26.8%），ACR-TIRADS 指南分类结果为4类49例（87.5%）、5类7例（12.5%），均与手术病理结果相符。甲状腺滤泡癌超声检查、ATA指南与ACR-TIRADS指南的诊断符合率差异具有统计学意义（χ2 =10.307，P =0.006）。术前超声诊断为良性且与手术病理结果不符的5例甲状腺滤泡癌的ATA 指南分类为中度可疑恶性、ACR-TIRADS指南分类为4类。

3 讨论

甲状腺滤泡癌是甲状腺第二大常见恶性肿瘤，常可通过血行转移发生远处转移，患者预后差[4]。早期诊断对于甲状腺滤泡癌患者具有重要意义。超声通过微钙化、边缘不清、纵横比≥1、低回声、实性、血流信号局限且丰富、杂乱等声像图特征来诊断甲状腺恶性结节，具有较高的临床诊断价值[7]。本研究通过回顾性分析于该院进行诊治的甲状腺滤泡癌患者超声诊断质量，发现存在一定问题亟待改进。

3.1 加强超声诊断报告书写规范化

超声诊断报告是超声诊断过程的具体体现，是临床治疗的重要参考[9]。在超声诊断工作中，报告质量与诊断质量密不可分[9]。标准化的超声检查报告是与临床科室进行有效沟通的桥梁[10]。规范化的超声诊断报告能够为临床医生提供可靠的诊断和治疗依据。本研究结果显示，有23.2% 的甲狀腺滤泡癌患者术前超声报告存图不完整，有21.4% 的甲状腺滤泡癌患者术前超声报告描述不完整，且不同职称医师甲状腺滤泡癌术前超声报告存图及描述完整率差异无统计学意义（P >0.05）。这提示该院甲状腺滤泡癌病例术前超声报告存在描述及存图不规范问题，各年资超声医师均需进一步加强超声诊断报告书写规范化。目前，该院超声医学科已经建立了标准化超声存图规范、结构化超声报告书写模版以及超声诊断规范。今后还需从以下两方面加强超声诊断报告书写规范化：一方面，加强超声诊断报告书写规范化培训，上机前对超声医师进行准入考核及定期考核，设置面向初学者的低级别课程和面向有一定经验超声医师的高级别课程;另一方面，根据权威指南规范或专家共识更新并维护甲状腺滤泡癌超声报告模板、诊断标准、诊断术语，建立超声诊断报告书写制度及诊断报告质量监督机制，定期对诊断报告进行查检和评价，识别存在问题，提出改进建议。

3.2 提高甲状腺结节恶性风险分层指南应用率

规范的超声报告描述及风险分层提示有助于提高疾病诊断准确率，辅助临床决策，从而为患者提供更优质、安全的医疗服务[1]。精准评估甲状腺结节性质需要从多个征象进行综合评估，若缺乏统一、规范的描述，容易引起诊断偏差。由于超声图像表现复杂多样，区分甲状腺结节的良恶性具有一定难度，而部分甲状腺滤泡癌的超声特征与良性结节具有相似之处[11]。为了归纳良恶性甲状腺结节的超声特点，规范甲状腺超声检查和诊疗，不同国家、机构研究发布了各自的甲状腺影像报告和数据系统，对甲状腺结节超声恶性风险进行分层，并不断优化甲状腺结节恶性风险分层评估指南[11]。本研究结果显示，ATA 与ACR-TIRADS指南对甲状腺滤泡癌诊断分类与手术病理结果相符，但ATA 与ACR-TIRADS指南应用率仅为23.2%，且初级和中级职称超声医师指南应用率远低于高级职称超声医师（P <0.05）。这提示该院超声医师尤其是低年资超声医师在甲状腺结节性质诊断中应充分利用指南，熟练掌握指南术语，以提高诊断效能。需要注意的是，不同指南研发背景不同，临床实践中需综合考虑后采用合适的指南。

3.3 增强对甲状腺滤泡癌的认识

超声诊断符合率是指报告期内超声诊断与病理或临床诊断符合例数占超声报告有对应病理或临床诊断总例数的比值[6]。超声诊断符合率反映了超声科室诊断水平，是评价超声诊断结果质量一大主要指标[1]。本研究结果显示，有5 例（8.9%）甲状腺滤泡癌病例术前超声诊断与手术病理结果不符，具体超声诊断如下：“甲状腺实性及囊实性结节，良性可能性大”“甲状腺巨大实性结节，倾向良性”“甲状腺左叶实性结节，倾向良性”“甲状腺低回声，不除外局限性炎症改变”“甲状腺多发实性及囊实性结节，考虑结节性甲状腺肿”。由于甲状腺滤泡癌和滤泡型腺瘤同属滤泡性肿瘤，声像图有较多重叠，增加了超声对甲状腺滤泡癌的诊断难度。甲状腺滤泡癌多呈圆形或椭圆形，缺乏典型恶性特征，易误诊为结节性甲状腺肿或腺瘤。因此，超声医师应进一步增强对甲状腺滤泡癌的认识。例如，对于超声检查或穿刺活检怀疑滤泡性肿瘤的结节，如果结节呈实性、体积较大、形态不规则、无细晕或晕厚薄不一、边界不清、回声低或极低、呈现“结中结”征、轮辐状小梁形成、钙化或彩色多普勒成像显示内部紊乱走行的血流应考虑甲状腺滤泡癌的可能[12]。