DRG支付下IF55病种医用耗材应用现状与对策研究

魏巍 孙明 徐茂云

【关键词】 DRG;IF55病种;医用耗材;成本管理

2020年2月，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确将推广按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）付费，先期模拟运行，2021年启动实际付费。中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院作为济南市首批试点医院，开展了积极探索，改革效果初步显现，如CMI值由2022年的1.29上升到2023年上半年的1.40，时间和费用消耗指数位于理想象限（第三、四象限）的科室由12个增加到15 个，医疗服务占收入的比例由26.27% 提高至27.67%。但DRG 支付改革也出现了一些问题[1-2]，实施DRG支付后，医保机构以诊断相关组为单位，按照区域标准进行支付，超出部分由医院承担，这给医院成本管理带来了挑战。随着医学科技的快速发展，微创技术迅速推广，医用耗材应用广泛，导致耗材占比越来越高，成为医院成本控制的难点[3]。对此，有的医院通过降低耗材储运成本进行成本管控[4]，有的医院通过构建点评体系进行成本控制[5]，旨在提升医院管理效能。本研究根据济南市医保局2022年DRG 分组反馈结果，选取该院出院病例入组例数位居前5位、人均住院费用较医保拨付费用超支最多的病种IF55 作为研究对象，分析该病种医用耗材的应用情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取该院2022 年入组到IF55病种的住院患者为研究对象，分组名称为“骨科固定装置去除/修正术，不伴并发症与合并症”。根据济南市医保局反馈结果，2022年该院IF55病种共入组139例，无高倍率病例（费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例），剔除两例低倍率病例（费用低于该病组次均住院费用0.4倍的病例），最终纳入137例IF55病种患者。

1.2 研究方法

抽调5名专家组成研究组，并明确各自分工，分别为：两名骨科副主任医师，负责审查耗材使用指征等;一名质量管理科副主任医师，负责审查病历、数据统计分析等;两名医保办DRG 专员，负责分析DRG 数据等。从医院信息系统提取病案首页的住院天数、Ⅰ类切口、术式等数据;从电子病历软件调阅137份病历，提取手术记录中的出血量等数据;从收费软件调取费用清单，相关数据录入Excel表格。数据统计分析应用SPSS22.0软件，敷料费用与出血量数据相关性采用Pearson相关分析;比较使用耗材与住院天数、应用电极与出血量关系应用t 检验;术式与电极费用数据比较应用方差分析。以P<0.05为有统计学差异。

2 结果与分析

2.1 费用构成

137 份病历中，最低费用为4331.93元，最高费用为27715.75元，平均费用为13641.00元，较济南市医保平均费用（9186.68元）多4454.32元，高出48.49%。其中：高于济南市医保平均费用的有115 例，占83.94%;低于济南市医保平均费用的有22例，占16.06%。从收费软件提取病例费用信息，费别情况见表1。

由表1可知，2022年該院IF55病种患者住院费用中，费用占比最高的为耗材费，占48.75%，进一步分析137例患者的平均耗材费用为6650.00元。在当前支付方式下，高额的耗材费用既加重了患者的经济负担，也成为医院DRG超支的主要原因。

2.2 耗材占比

以10%为组段统计分析137例患者费用中的耗材占比发现，医用耗材费用占比最多在30%～<70%之间，主要集中在40%～<50%，见表2。

2.3 耗材类别

按照常用耗材类别进行汇总，137例IF55病种患者共应用敷料、电极、骨质材料、冲洗、缝合器/线、止血纱、喉罩和引流等8类47个品种。其中：使用例次最多的是缝合器/线，费用最多的是电极，品类最多的是敷料，单次费用最高的是骨质材料。喉罩为麻醉使用，止血纱、引流使用例次及金额均较少，本研究不进行分析。各类耗材具体使用情况见表3。

2.3.1 敷料 敷料主要用于预防术后感染，促进愈合与恢复。共有103例患者应用了14种敷料，应用例次最多的为壳聚糖护创海绵（59次），应用金额最高的为海藻酸钙（17000.00元）。137例患者应用敷料种类情况见表4，由表4可知，不同患者使用敷料种类从一种到7种不等，有两例患者分别使用了6 种和7种敷料，可见敷料使用随意。

比较未应用敷料与应用敷料两组患者的住院天数，作t 检验，由表5可知，两组患者在住院天数上无统计学差异（P =0.175），这说明应用敷料未显著减少患者住院天数，对缩短平均住院日无显著效果。

统计敷料费用情况与术中出血情况，应用SPSS22.0 软件计算Pearson 相关值，结果显示，r =-0.055，提示敷料费用与患者术中出血量呈极弱相关或不相关。

2.3.2 电极 电极主要用于术中切割、止血。共有97例患者应用了7种电极，应用例次及金额最多的均为高频消融止血手术电极（31 次，65260.00元）。比较137 例患者电极费用与术式情况，按照手术部位将19种术式分为6类，不同术式使用电极情况见表6。

对比不同术式与电极费用，进行方差分析，结果显示，F =1.582，P =0.169，说明是否应用电极、电极费用在不同术式间无统计学差异。

137例患者中，仅一例患者手术切口为Ⅱ类切口，使用了“高频消融电极”，其余136 例均为Ⅰ 类切口，使用电极情况与手术切口不对应。

统计出血情况，以手术记录中的出血量为准，手术记录中未标明出血量以麻醉记录中的出血量代替。比较未应用电极与应用电极两组患者的出血量，作t 检验，由表7可知，未应用电极组患者出血量小于应用电极组患者，两组患者比较差异有统计学差异（P =0.020）。

2.3.3 骨质材料 骨质材料主要用于骨折后修复、愈合、骨缺损填充等。共有37 例患者应用了6 种骨质材料，应用例次最多的为同种脱钙骨基质和胶原基骨修复材料（均为14次），应用金额最高的为同种脱钙骨基质（56392.00 元）。骨质材料例均费用为3961.42元，为本研究统计分析中费用最高的耗材。以6种骨质材料名称+ 适应证/使用指征为关键词，时间区间设定为1993年1月1日-2022年12月31日，在中国知网、万方数据库中检索相关文献，均有相关适应证/使用指征描述。以单次费用最高的人工骨替代物（5695.00 元）为例，马捷等[6]提出6×6×10 mm3 的骨缺损需要修复。但审查应用骨质材料的37例患者病历，无一例记录患者骨缺损详细情况，骨质材料使用指征不明确。37份病历均未在病案首页填写对应骨质材料植入术操作。若病案首页填报完整，这37例患者将分组到“IJ15 骨骼肌肉系统的其他手术”组，医保支付标准为12272.04元，因病案首页漏填该手术名称导致医保局每例患者少拨付医院3085.36元。

2.3.4 冲洗 冲洗类主要用于伤口清创、手术部位清洗等，以预防院内感染。137例患者均未发生院内感染，共有84例患者应用5种冲洗类耗材，应用例次及金额最多的均为一次性脉冲冲洗系统（38 次，64980元）。

比较未应用冲洗类耗材与应用冲洗类耗材两组患者的住院天数，作t 检验，由表8可知，未应用冲洗类耗材与应用冲洗类耗材两组患者在住院天数上无统计学差异（P =0.679），这说明应用冲洗类耗材并未显著减少患者住院天数，对缩短平均住院日无明显效果。

2.3.5 缝合器/线 缝合器/线等主要用于术后缝合刀口。共120例患者应用6 种缝合类耗材，应用例次最多的为一次性使用皮肤吻（缝）合器（79 次），应用金额最高的为可吸收缝合线带针/不带针（36492元）。骨科内固定装置取出术主要为皮肤缝合，而可吸收缝合线主要用于内脏缝合，并不适用于骨科手术。

比较未应用缝合类耗材与应用缝合类耗材两组患者的住院天数，作t 检验，由表9可知，未应用缝合器/线与应用缝合器/线两组患者在住院天数上无统计学差异（P =0.954），这说明应用缝合器/线并未显著减少患者住院天数，对缩短平均住院日无明显效果。

3 讨论与建议

3.1 问题分析

3.1.1 品类过多，使用随意2022年该院IF55病种137例患者共计应用8类47个品种医用耗材，其中敷料类有14个品种，其次为电极（7个品种），骨质材料、缝合器/线各6 个品种，冲洗5 个品种，止血纱、喉罩、引流各3个品种。由于医院未能在耗材引进时设置准入门槛，导致耗材品类越来越多，医生使用时选择随意。

3.1.2 使用指征不严格 本研究显示，2022年137例IF55病种患者应用敷料、冲洗等医用耗材与住院天数、出血量、术式、骨缺损等并无明确关联，应用耗材未显著改善患者病情及预后，且病历说明不详细，使用指征不明确。同时，根据山东省医保局2022 年上半年反馈数据显示，该院耗材费消耗指数较高，为同级别医院整体平均水平的5.24倍，在耗材使用指征上把握不够严格。究其原因，部分医生临床诊疗水平不高，不能准确理解并把握医用耗材使用指征，如有的医生认为只要有缺损就可应用骨质材料进行修补，有的医生误将止血材料用于预防术中出血等。

3.1.3 病历记录不规范 审查病历发现，有的详細记录了使用耗材品种，如“应用医用可吸收缝合线缝合刀口”，有的则只粗略记录“止血”“缝合”等，无法说明具体使用了哪些耗材，且条形码粘贴不全，存在一定安全隐患。分析原因为：部分外科医生只专注于手术，不重视病历内涵质量问题。同时，该院医用耗材使用归设备/耗材管理委员会负责，病历书写质量则由质量管理科负责，分属不同部门管理，在耗材使用记录方面未形成统一的管理制度，导致督、管分离。

3.2 对策建议

3.2.1 加强目录管理 一是清理整顿现有目录。该院当前使用医用耗材品种数量多，设备/耗材管理委员会应对现有耗材目录进行重新梳理，对同一使用指征的耗材品类进行规范，剔除已淘汰及使用率低并有替代产品的耗材品种。二是建立病组目录。医院可组织相关科室对IF55病种可能使用的医用耗材展开讨论，制订医用耗材使用目录，将医用耗材分为基本类和限制类两类，将无明确适应证和价格昂贵的耗材（如可吸收止血纱、多聚长效抗菌膜液材料等）列入限制类耗材，不允许随意使用;同时，可将IF55病种耗材目录嵌入医院供应链管理系统中，医务人员在申请IF55病种患者医用耗材时，需要从该目录范围中选取，目录之外的耗材选用须注明详细原因。三是严把新进耗材关。医院在引进新耗材时应对安全性、有效性、经济性等参数设置引进原则，如功能相同或相近的耗材一般不超过3种，新技术新业务可考虑酌情放宽等[7-8]。

3.2.2 完善临床管理制度 一是明确适应证。医院可组织各临床专家依据目录内耗材的使用说明书，结合各病组常用术式，明确耗材适应证、禁忌证等，制订并完善《医用耗材使用管理制度》。二是规范使用记录。明确高值耗材和植/介入类耗材使用相关要求，术前讨论记录耗材的必要性、可行性和经济性，手术记录应按照手术实施步骤记录耗材名称、规格和数量，列出耗材清单并规范粘贴条形码。三是加强监督管理。设备/耗材管理委员会可推进集采耗材使用，加强重点监控耗材的合理使用和监管，组织专家定期按病组/医生等统计分析耗材使用情况，尤其关注同一病种不同医生应用耗材不一致的情况，评价耗材使用合理性，落实奖惩。

3.2.3 提高管理效能 一是加强教育培训。注重对医生执业水平的继续教育，使之严格把握适应证，杜绝无指征使用、超量使用等过度医疗行为[9-10]。二是加强科室内部管理。科主任切实担负起二级管理职能，质控小组定期分析耗材占比等情况，减少高值耗材使用频次，持续优化医疗费用构成。三是提高电子病历系统信息化水平。形成管理闭环，理顺耗材使用链路，使之与病历书写、护理文书、收费计价、医保等系统联接。引导临床一线优先使用集采耗材，减少自费耗材使用。还应进一步加强手术耗材智能供应中心建设[11]，实现医用耗材的精细化管理。