基于数据治理的医院绩效考核PDCA管理实践

李丽娟 吴强 贾炜 丁春光 李晓君 莫小兰 白维 曹晓均 翟志斌

【关键词】 绩效考核;数据治理;PDCA

随着《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》《国家卫生健康委三级医院评审标准（2020 年版）（2022 年版）》等文件先后出台，国家对公立医院的监管与考核更加科学与规范。如何保证绩效考核关键数据自动生成、可追溯，确保指标结果真實、准确成为医疗机构关注的重点和方向[1]。

1 医院绩效考核指标数据问题分析

信息技术的普及使得医院各业务数据更易获得，但绩效考核数据指标尚无法快速、准确并有效统计，这成为医院绩效考核持续改进的障碍。目前，绩效考核指标数据质量普遍存在以下问题：

1.1 数据生产问题[2-3]

（1）生产行为不规范。未严格按照规范流程完成业务工作，造成数据缺失或错误。如医疗文书书写缺项漏项等。（2）业务流程不规范。不同部门对业务流程的定义存在差异，造成数据一致性程度低。如医嘱出院时间与结账时间不同，造成业务数据与财务数据不匹配等。（3）数据标准更新不及时。数据字典库未及时更新，数据采集后未对照相关标准，导致数据偏差。

1.2 数据获取问题

（1）人工录入偏差。工作人员不愿上报、瞒报、漏报等。如并发症、不良事件、体温数据、科研数据等信息录入存在偏差。（2）数据采集故障。数据采集设备或采集接口出现故障，设备缺乏统一度量及验证标准，导致数据缺漏或偏差。（3）系统不完善。医院相关信息系统建设尚不能覆盖全面业务工作，关键数据难以获取。

1.3 数据统计问题

（1）统计标准不统一。医院内部相关部门对数据统计标准要求不统一，不同场景对数据的需求也不同。如开放床位、手术人次、手术操作人次、门诊人次等不同指标要求细则不同。（2）数据汇总难。填报科室多、数据种类多，数据格式标准不统一，汇总统计难度大。

1.4 数据共享问题[2-3]

（1）数据间关联性差。信息系统中数据关联性差，数据集之间存在命名及含义不一致、质控规则不一致等情况，难以进行数据关联。（2）数据未实现闭环管理，导致数据难以追溯查证，准确性不高。

2 医院绩效考核PDCA 闭环管理方法

广州妇女儿童医学中心通过搭建以数据质量为基础、融合PDCA闭环理论的绩效考核指标监测管理平台，实现了数据的有效治理[4-6]。

2.1 PDCA闭环理论

PDCA 循环是由计划、实施、检查、处理反馈四阶段融合为一体的标准化、程序化工作方法，是全面质量管理遵循的科学程序[7-8]。医院绩效考核PDCA 闭环管理是运用目标管理法[9]，按照医院绩效考核要求，将指标目标值分解到各部门及各临床科室，可实现各节点数据的监测与追溯[8]。

2.2 具体步骤

2.2.1 P（计划）阶段：规范数据，确定目标 建立管理协同机制，解决数据不一致、缺乏质控规则等问题，实现对数据的准确性校验、反馈及标准化存储，并设立目标值。（1）数据标准化。梳理绩效考核指标的数据框架体系，规范数据结构[10]，按行业标准和相关规范调整疾病编码库、手术字典库、财务字典库、药品字典库、科室字典库、人员字典库等基本数据结构，为数据规范管理提供基础。（2）数据完整化。制定规范数据提取规则，构建完整的数据质控规则库[10]，涵盖数据上传的完整性核对、不同数据库逻辑校验、极端值校验等[6]。降低数据丢失率，如规范数据填报格式，优化病案首页数据的归属分类，判断疾病诊断的逻辑规则，明确业务量统计细则等。（3）数据一致化。结合《国家公立医院绩效考核操作手册》，统一指标数据统计口径，保证数据来源一致，明确数据属性，减少数据冲突[10]。如手术占比按照手术分类、介入操作分类进行统计，日间手术占比按照择期手术统计，疫情期间门诊量需区别核酸检测人次数等。

2.2.2 D（实施）阶段：精准管控，搭建监测平台 融合医院临床、运营、科研三大数据中心，完善指标库、数据字典库等知识图谱，形成标准化的数据格式与数据表格（绩效考核指标标准化数据表格见图1）。通过数据收集、清洗、AI语义识别、结构化存储、数据映射、数据核对、结果可视化等步骤的标准化数据处理流程，构建基于大数据集成平台的数字化绩效考核指标质量体系（绩效考核指标标准化处理流程见图2）。（1）数据收集与处理。通过对数据源进行整合处理，运用数据仓库技术（Extract- Transform - Load，ETL）建立数据映射，解决多源异构数据间的一致性问题。针对非结构化数据，运用AI语义识别技术，构建命名实体模型与关系抽取模型[11]，提取文本中的实体数据，进行标准的语义转换，实现数据结构化存储。（2）数据质量管理。统一指标统计口径，确保“原始数据接口、中间表、结果明细数据库”三者数据的完整性、关联性和一致性，实现对电子病历系统、药学系统、护理系统等各系统之间的数据共享，形成符合医学信息标准的数据交换与数据集成。定期核查数据质量，核查数据字典库更新情况;核查原始数据接口、中间表和结果明细数据库的数据一致性，处理缺失值与异常值;随机抽取5%的映射数据，映射准确性≥90% 则合格，否则再次巡回核查[11]。（3）数据可视化。数据可视化是以图示或图形格式来表示数据[12]，利用仪表板集成来自不同资源的大数据，显示实时数据，构建不同部门之间的数据联系，覆盖绩效考核多维度指标应用场景，满足绩效指标可视化和可追溯化的管理要求，实现部门间的协同管理，有效开展全过程质量把控。

2.2.3 C（检查）阶段：精准反馈，形成闭环管理 通过绩效考核监测管理平台，实现指标监测台账管理，每个指标支持“院级数据>科级数据>患者明细”多级钻取，保障指标数据的准确性。监测平台定时进行数据核对，反馈数据核对质量，并且每月定期公布指标监测结果，通过可视化概览方式精准反馈临床科室各指标的达标情况。主管部门定期比对评价指标数据值与目标值，研判指标变化趋势，并将相关情况反馈给临床科室进行整改。监测平台融合指标改进系统，召开协同管理工作会议，讨论下一步处理措施[6]，督导数据质量提升，同时公布全院质控报告，提高全员的重视程度，加强院科两级互动，形成全院质量改进闭环管理。

2.2.4 A（改进处理）阶段：标准管理，实现持续改进 结合检查阶段结果，总结工作经验形成规范，针对存在问题制订相应措施。（1）健全制度。建立健全管理制度与规范，制订数据验证制度及检查结果公示制度等;持续优化指标数据提取方案，精准实现指标数据自动采集与统计，减少人工录入与统计，降低数据出错概率，提高指标达标率。（2）持续改进。定期召开工作会议，开展阶段性任务汇报，溯源找差[1]。组织讨论指标问题，督促科室对相关指标持续改进，进一步优化指标管理方案。如在次均费用增幅降低的情况下，绩效考核监测指标中的重点高值医用耗材收入占比呈增长趋势，针对此问题，医院质量管理部门组织医务、财务、采购、设备、临床等部门多学科会诊式（Multi-DisciplinaryTreatment，MDT）讨论，以单病种数据为出发点，优化病种管理，结合DRGs理念设置关键控费节点，严格按照疾病诊疗常规更新临床路径关键诊疗节点，合理调整药品、耗材目录，完善高值耗材采购、使用及溯源流程，实现单病种数据全程监控，推进指标的持续改进。

3 实施效果

3.1 医疗质量指标持续改善

建立基于数据治理的医院绩效考核指标监测管理平台，设定指标数据采集任务，可自动抓取指标数据，校正指标数据，核对明细数据，实现数据可追溯，使得数据获取更便捷，填报更简单，填报时间缩短。2020年-2022年，该院医疗质量监测指标持续稳定向好。手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率等医疗质量相关指标见表1。

3.2 医疗行为更规范

分析发现抗菌药物使用问题与特点，制订抗菌药物合理使用规范，构建多学科点评队伍，实现科学管理。抗菌药物使用前全部病原学送检率从2021年的51%提高到2022年的80%，限制级抗菌药物病原学送检率提高到88%，特殊级抗菌药物病原学送检率提高到89.5%，抗菌药物使用强度平稳下降。DDDs从2020 年的28.27 持续下降到2022年的17.16，抗菌药物使用强度趋势见图3。

3.3 医疗费用监控更有效

通过费用指标的合理管控，住院次均费用增幅持续下降，由14.58%降至-7.54%，住院次均药品费用增幅由5.32% 降至-10.07%。其中，住院患者人均药耗从4130.50元降至3548.55元;日间手术患者人均药耗实现较大幅度下降，人均专科药耗下降约28%，人均麻醉药耗下降约50%。

4 讨论

4.1 形成绩效考核数据闭环管理

运用知识图谱、文字识别、语义分析等人工智能技术，融合数据治理理念，逐一梳理业务标准流程、管理标准流程[13]，建立绩效管理标准化数据采集流程，统一统计口径，规范数据验证流程与方法，形成数据规范→数据提取→指标统计→指标质控→指标反馈→督导检查等一系列多源异构数据的传输交互。搭建基于数据治理的医院绩效考核指标监测管理平台，形成绩效考核数据闭环管理体系，可提高临床人员、管理人员对绩效考核数据的感知度，增强对业务数据的认识与理解，提升医疗数据质量。

4.2 让数据赋能医院绩效考核管理

指标数据的闭环管理使管理模式由被动填报转变主动干预[6]，让数据赋能医院绩效考核管理，提高数据质量可有效降低信息系統处理难度，帮助信息系统完善管理功能。同时，增加了管理者对其信任程度，促进管理者使用和重视绩效考核指标数据，使绩效考核管理尽可能量化、细化、透明化和可视化，更好地规范员工行为，推动医院高质量发展。

4.3 绩效考核精细化管理面临的挑战

随着公立医院绩效管理精细化管理工作不断推进，特别是“一院多区”工作的开展，医院内部管理部门的分工更加规范，但在提高精细化管理水平的同时[14]，也增加了沟通协调的成本。基于数据治理的医院绩效考核指标监测管理平台的建设过程是对医院核心基础数据流程的优化改造[15]，其涉及医务、药学、人事等多部门配套的制度、流程及字典。因此，需要持续优化数据管理模式，制定多院区统一的数据标准与流程，实现公立医院绩效考核管理体系与信息技术体系的同步建设。